МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Заседание Правления МНОАР 21 февраля 2006 г.
17:30 зимний сад кардиологического корпуса РНЦХ РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)

21 февраля в 18.00 в аудитории кардиологического корпуса
Российского   Научного   Центра   Хирургии  им. Б.В.Петровского   РАМН
состоится очередное заседание МНОАР.

..................................
          
.:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:   профессор Мороз Виктор Васильевич  
 
 
............................................                    
 

:. Карпун Н.А., Пасько В.Г., Симоненков А.П., Мороз В.В., Колесник А.В, Коротченко С.В., Половников С.Г., Лукьянец О.Б., Хренов Ю.В., Морозов А.В.
:. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ГАЗООБМЕНА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С "ВТОРИЧНЫМ" СОПЛ/ОРДС
:. Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, г. Москва

      Актуальность проблемы: Распространенность ОРДС составляет 1,5 - 9,3 случаев на 100.000 населения в год. По другим литературным данным, частота развития легочного повреждения варьирует от 1,5 до 75 случаев на 100.000 (Ware L.B. et al., 2000; Atabai K. et.al, 2002)

      Несмотря на существенный прогресс в изучении патогенеза и разработки рекомендаций по интенсивной терапии ОРДС, летальность остается высокой и составляет от 20% до 50%.
      С учетом патогенеза СОПЛ/ОРДС существует несколько направлений в коррекции угрожающей гипоксемии: 1) нормализация соотношений вентиляция/перфузия; 2) применение естественных и искусственных сурфактантов; 3) экстракорпоральная трансмембранная оксигенация. В зависимости от повреждающего воздействия и стадии патологического процесса, обоснованным будет применение того или иного метода.

      Цель исследования: оценить эффективность медикаментозной и респираторной терапии хирургических больных "вторичным" СОПЛ/ОРДС.

      Материал и методы исследования. В исследование включено 105 больных и пострадавших. Больных распределили на 3 категории : 1) пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой, при отсутствии явлений шока на момент рандоминизации; 2) больные с абдоминальным перитонитом/сепсисом; 3) больные после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения.
      В каждой категории больные распределялись на основную и контрольную группы (соотношение 1:1). В группах проводилась респираторная стратегия ARDS Network, перед применением которой производился подбор оптимального ПДКВ, с целью "рекрутирования" альвеол. В основной группе дополнительно к респираторной стратегии применялся серотонина-адипината. Серотонин-адипинат вводился внутривенно медленно с использованием шприцевых насосов в дозе 5-10 мг/час.
      Исходная клиническая характеристика больных с СОПЛ/ОРДС, (М±s): группа с перитонитом n=44, группа с тяжелой сочетанной травмой n=36, группа больных после ИК n=25. Средний возраст в категориях 49,5±9,3 лет. Соотношение мужчин и женщин = 3:1. Средний балл по APACHЕ - II ( был несколько выше в группе с ТСТ) 16,9±3,43. Исходной индекс оксигенации (PO2/ FiO2) 177,3±29,4 мм рт.ст. Тяжесть поражения по Murray 3,2±0,12.
      В основных группах больных и пострадавших у 8 больных в/в инфузия серотонина не оказала эффекта, а у 5 отмечены явления бронхоспазма (больные составили отдельную мониторируемую группу).

      Результаты. При проведении исследования получены следующие данные: в группе пострадавших с ТСТ на 7 сутки наблюдались достоверные различия значений шунта Qs/Qt. В основной группе он составил 17±4,9%, в контрольной-28±3,3%; при фиксированных значениях фракции кислорода во вдыхаемой смеси FiO2 = 0.5-0.6 альвеолярно-артериальная разница по кислороду Р(A-aDO2) в основной группе 45±7,2 мм.рт.ст., в контрольной - 74±4,8 мм.рт.ст.; значимые различия индекса оксигенации pO2/FiO2 были с первых суток в основной и контрольной группах соответственно 280 и 153 мм.рт.ст., 2-е сутки 253 и 180 мм.рт.ст., на 5-е - 201 и 281,3 мм.рт.ст., и на 7-е сутки 238 и 290 мм.рт.ст. Различий по гемодинамическим показателям не получено.

      Эффекты серотонина-адипината в группе больных с перитонитом/ абдоминальным сепсисом были следующими: индекс оксигенации 152±45 мм.рт.ст. в контрольной группе, и 205±53,4 мм.рт.ст. в исследуемой. Достоверные различия отмечены на 3 сутки: 170±25,6 мм.рт.ст. в контрольной группе и 218±32 мм.рт.ст в исследуемой. Перистальтика кишечника у больных в основной группе восстанавливалась через 9,6±3,8 часов, а в контрольной группе через 31,5±8,8 час (р<0,05). Раннее энтеральное питание в основной группе начиналось через 36,0±6,8 часов, а в контрольной группе через 58,3±9,9 часов (р<0,05). Длительность НГИИ в основной группе составила 4,2±1,6 суток, а в контрольной группе - 6,7±0,4 суток (р<0,05).

      Значимые различия в группе больных после АИК наблюдались в частоте вазопрессорной поддержке в послеоперационном периоде. Так в группе с использованием серотонина адипината только в 7% применялись a-адреномиметики по сравнению с контрольной группой 55% (р<0,05). Различия по оксигенирующей функции легких были значимы уже на 1-ые сутки 245 и 185 мм.рт.ст. Однако, и в дальнейшем индекс оксигенации оставался выше в группе серотонина. По-видимому, имеет место все тот же механизм уменьшения фракции шунта, нормализации тонуса гладкой мускулатуры сосудов.

      Вместе с тем, во всех категориях больных оказались значимыми такие показатели, как длительность ИВЛ в основной и контрольной группах - 12±4,3 и 16±5,7 суток соответственно. Длительность лечения в ОРИТ с различием в сутки в обеих группах - 3,2±1,3 против 4±1,7 в контрольной группе.

      Выводы: 1) У больных с политравмой, абдоминальным сепсисом и после искусственного кровообращения важной составляющей патогенеза СОПЛ/ОРДС является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. 2) Серотонин-адипинат, вводимый внутривенно в дозе 5-10 мг/час, на фоне адекватной респираторной поддержки, у больных с СОПЛ/ОРДС эффективно нормализует оксигенирующую функцию легких прирост ИО 15-20%. 3) Использование серотонина-адипината у больных с СОПЛ/ОРДС различного генеза является патогенетически обусловленным, за счет нормализации вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.

                    ............................................

:. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н., Таубаев Б.М., Стец В.В., Карпов В.О., Изгородин А.С.
:. КСЕНОНОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
:. Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, г. Москва

      В ходе клинических испытаний было установлено, что ксенон (Хе) является совершенно безопасным инертным газом, без запаха и цвета, слабо растворим в воде, коэффициент растворимости кровь/газ - 0,14 (закиси азота - 0,47), а плотность - 5,851 г/л, что в 4,5 раза тяжелее воздуха и в 3,2 раза выше, чем у закиси азота. Последние показатели являются важными физическими характеристиками Хе, которые определяют скорость введения пациента в наркоз и быстроту выведения его из наркоза, т.е. быструю элиминацию Хе из организма.

      В работе проанализированы ксеноновые анестезии проведенные при 164 абдоминальных операциях у 161 пациента, у 29 пациентов при операциях аорто-коронарного шунтирования и у 29 гинекологических больных. Средний возраст пациентов был 55±2,3 года (старше 60 лет было 64%). Анестезиологический риск по классификации ASA, пациентов II класса - 31,7(52), III - 40,9(67) и IV - 27,4(45).
      Ксеноновая анестезия требует: 1.наркозно-дыхательного аппарата, работающего по закрытому малопоточному контуру (mini flow). 2. рециклинга - отработанный ксенон, собирается в специальную емкость - адсорбер (бук) и после очистки может снова использоваться для ингаляционной анестезии.
      <Методика сберегающей низкопоточной ксеноновой анестезии позволяет расходовать 15-20 литров ксенона на 2,5-3 часовую операцию, причем 65-75% ксенона можно регулярно собирать в адсорбер для проведения рециклинга, но и это не предел и зависит от конструкции наркозно-дыхательного аппарата и адсорбера.

      Ингаляцию (индукцию) Хе проводили после денитрогенизации и вводного наркоза с переводом пациента на ИВЛ. По закрытому контуру через эндотрахеальную трубку с газотоком 1,0-2,0 л/мин в течении 2-3 минут осуществляли ингаляцию Хе для заполнения объема легких пациента и дыхательного контура наркозного аппарата. Контроль процентного содержания 02 и Хе (Fi02 и FiXe) во вдыхаемой наркотической газовой смеси контролировали газоанализатором на Хе и 02 (ГКМ-03-Инсовт, 000 "Акела-Н"). Минимальный газоток периодически составлял 250-350 мл/мин (200 - 250 мл/мин 02 и 0-50-200 мл/мин Хе), причем Fi02 поддерживали в пределах 28-32%, а FiXe 55-65%.

      Расход Хе в период поддержания анестезии можно значительно сокращать, удерживая BIS в пределах 35-50%, что необходимо только для поддержания альвеолярной концентрации и той незначительной утечки через различные соединения и шланги наркозного аппарата. По нашим данным расход Хе за второй час операции составляет примерно 1/3 первоначального. Общий расход Хе составлял в среднем 19,7±2,1л на операцию продолжительностью 208±11,3 мин. Сбор Хе в среднем составлял 60-71% от израсходованного на операцию.
      Пробуждение больных было довольно быстрым, полное восстановление сознания при не осложненной операции отмечено к 7-8 минуте, однако экстубацию трахеи проводили в отделении реанимации в течение первого часа у 30%(49) больных, в течение первых трех часов у 38,8% (64) больных. Остальных пациентов экстубировали в течение оставшихся суток после коррекции гомеостаза (согревание, коррекция гемодинамики, гемостаза и ОЦК, дыхательных, водно-электролитных и белковых нарушений и др.).
      Средняя кровопотеря в группе 34 больных составила 943±150 л , а средний объем восполнения составил 4400±180 мл. Насыщение (индукция) Хе по описанной выше методике, приводит к увеличению УИ на 4,4% (р>0,05), увеличению СИ на 10,9% (р>0,05), возрастанию КР (коэффициент резерва), при этом ЧСС урежается на 5,4%(р>0,05) и снижается РЛЖ на 6,5% (р>0,05).

      Таким образом, насыщение организма Хе в концентрации FiXe 55-65% и Fi02 35-40% несколько повышает сократительную способность миокарда и способствует дальнейшему гладкому течению гемодинамики (нормокинетический режим) и не ведет к другим метаболическим изменениям, прежде всего, в паренхиматозных органах организма. Хе, являясь инертным газом, не вступающим в метаболизм в организме, по нашему мнению, может быть анестетиком выбора у больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями метаболического характера (печени, поджелудочной железы и др.). Применение ксеноново-кислородной анестезии в сочетании с регионарной (эпидуральной, плексусной и проводниковой) служит надежным методом защиты организма от хирургической травмы. На сегодняшний день Хе единственно экологически безопасный анестетик и очень близок к идеальному ингаляционному анестетику, а сдерживающим фактором применения ксеноновой анестезии в лечебных учреждениях является отсутствие соответствующего российского наркозно-дыхательного аппарата для клинической практики.

                        ............................................

:. Хорошилов С.Е., Гранкин В.И.
:. АЛЬБУМИНОВЫЙ ДИАЛИЗ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
:. Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, г. Москва

      Лечение острой печеночной недостаточности является одной из важных и наиболее сложных проблем современной медицины. Новые перспективы в этом направлении появились с внедрением в клиническую практику альбуминового диализа, позволяющего удалять накапливающиеся при печеночной недостаточности токсические субстанции.

      Материалы и методы исследования. Проведено лечение 14 пациентов с острой печеночной и печеночно-почечной недостаточностью с использованием альбуминового диализа на аппарате MARS. Больные были разделены на две группы. В первую группу были включены 9 пациентов с хирургическими заболеваниями печени. Вторую составили 5 пациентов, повреждение печени у которых либо являлось частью полиорганной недостаточности на фоне сепсиса (в 3 случаях), либо имело врожденный или фульминантный характер на фоне вирусного гепатита.

      Результаты исследования. В ближайших непосредственных результатах альбуминового диализа можно выделить три очевидных положительных эффекта - резкое снижение проявлений энцефалопатии, значительное снижение гипербилирубинемии, восстановление показателей гемодинамики. Через 4-6 часов после начала диализа у всех пациентов отмечалось появление связной речи и целенаправленных произвольных движений, затем - ясного сознания.
      Также значимой оказалась и динамика показателей артериального давления. По ходу альбуминового диализа через 4-6 часов после его начала отмечалась нормализация показателей гемодинамики с восстановлением среднего артериального давления до физиологического уровня (в среднем с 69±11 до 85±5 мм рт. ст.), уменьшение ЧСС с 101±14 до 76±18 в минуту. При лабораторном исследовании показателей пигментного обмена выявлено значительное снижение концентрации билирубина. Прямая фракция снижалась более чем в 3 раза, непрямая - более чем в 1,5 раза. После проведения альбуминового диализа отмечалась нормализация уровня креатинина и мочевины, а также электролитных расстройств и нарушений кщс.
      Дальнейшая динамика пациентов существенно различалась. У пациентов первой группы восстановление преддиализной концентрации билирубина наблюдалось в среднем в течение 70,2 часов. Быстрое (в течение 24 часов) восстановление патологической концентрации билирубина наблюдалось у 3 пациентов и объяснялось выраженным повреждением печени. Несмотря на проведение повторных процедур в этих случаях отмечен летальный исход на фоне усугубления полиорганной недостаточности. Однако у остальных пациентов этой группы функция печени полностью восстановилась, и они были выписаны из госпиталя. Летальность в этой группе, составила 33,3 %.Иной характер изменений отмечен у пациентов 2 группы. Восстановление исходных показателей интоксикации отмечалось уже в течение 18 - 24 часов после завершения процедуры. Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию нарастали признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Проведение повторных диализов не изменяло динамики процесса, и в 4 из 5 случаев (80 %) в этой группе отмечен летальный исход на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.

      Выводы: Альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа отмечается положительная динамика не только лабораторных, но и клинических показателей, проявляющаяся в устранении проявлений энцефалопатии, стабилизации гемодинамики, нормализации суточного диуреза. В то же время стойкость полученных результатов зависит от возможности восстановления функции печени, а также сохранности функций других органов и систем. Восстановление патологического уровня билирубина в сроки, меньше 24 часов, является проявлением тяжелой печеночной недостаточности с вероятным неблагоприятным исходом. Прогрессирование опухолевого или септического процесса с развитием полиорганной недостаточности делают проведение альбуминового диализа бесперспективным.
      Это обстоятельство, а также крайне высокая стоимость расходных материалов определяют необходимость четкого определения показаний и противопоказаний к его проведению. Первые результаты альбуминового диализа следует признать успешными.

 

              ___________________________________________


 
Ё Материалы Заседаний Ё Имена и Даты Ё Доска Объявлений Ё Конкурс

Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов (МНОАР)
© 1999-2011   mnoar.med.ru