МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Заседание Правления МНОАР 21 ноября 2006 г.
17:30 зимний сад кардиологического корпуса РНЦХ РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)

21 ноября в 18.00 в аудитории кардиологического корпуса
Российского   Научного   Центра   Хирургии  им. Б.В.Петровского   РАМН
состоится очередное заседание МНОАР.

..................................
          
.:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:   профессор Лихванцев Валерий Владимирович  
 
 
.:. КРУГЛЫЙ СТОЛ:   "Внутренний медицинский аудит на основе критических инцидентов в анестезиологии - что это, как это, зачем это?"
  1. Внутренний медицинский аудит на основе критических инцидентов как критерий безопасности пациента. Виноградов В.Л. 10 мин.
  2. Критические инциденты, физический статус, вид анестезиологического пособия и длительность оперативного вмешательства. Казакова Е.А. 10 мин.
  3. Критические инциденты и мониторинг. Терехова Н.Н. 10 мин.
  4. Критические инциденты в амбулаторной хирургии. Субботина С.Ю. 10 мин.
  5. Вопросы и проблемы внутреннего медицинского аудита. Субботин В.В. 10 мин.

............................................                    
 

:. Виноградов В.Л.
:. ВНУТРЕННИЙ МЕДИЦИНСКИЙ АУДИТ И РЕГИСТРАЦИЯ ЧАСТОТЫ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ КАК СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ
:. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва

      Больной, которому проводится анестезия или который находится в отделении реанимации (интенсивной терапии), подвергается постоянному риску развития осложнений в результате неправильных действий или бездействий анестезиолога-реаниматолога, ошибок хирурга, а также поломок в работе медицинского оборудования. Поэтому, как проведение анестезии, так и нахождение в реанимации можно считать опасным по своей сути.

      Система здравоохранения не столь безопасна для человека, как это считается. Безопасность пациента во время лечения не является каким-то специфическим вопросом, свойственным только анестезиологии-реаниматологии. Многочисленные исследования свидетельствуют, что различного рода осложнения, как неблагоприятные для больного события, развитие которых возможно было предотвратить, являются ведущими причинами развития осложнений и смерти больных.

      Гарантия качества - это постоянный процесс измерения, оценки, идентификации причин возникновения в системе различных проблем и введения механизмов для предотвращения этих проблем в будущем, вместо того, чтобы наказывать врачей после развития осложнений. Поэтому только исследование осложнений, несмотря на то, что именно это понятие поддается классификации в соответствии с Международной Классификации Болезней, сужает восприятие проблемы и заставляет обращать внимание только на нанесенный больному ущерб, тогда как в результате "несчастного случая" последний может быть и не причинен и целый ряд потенциально опасных ситуаций не найдет своего отражения.

      Хотя медицинские ошибки обладает рядом специфических моментов, их нельзя рассматривать как уникальный, свойственный только медицине процесс. Исходя из этого, в здравоохранении следует применять теорию и подходы уже использующиеся в других областях.

      Предлагается рассмотрение использования внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов, как системного подхода к повышению безопасности больного во время анестезиологических пособий и в отделениях интенсивной терапии.

                    ............................................

:. Казакова Е.А.
:. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА ЧАСТОТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
(ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА, ВИД АНЕСТЕЗИИ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ)

:. ГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва

      Основным критерием эффективности клинической работы в анестезиологии является отсутствие осложнений.
      В анестезиологической практике под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного (Маневич А.З.,1994). Патогенез любого несчастного случая, или осложнения, развивается по пути "инцидент" - "критический инцидент" - "несчастный случай" - "летальный исход".

      По результатам общенациональных исследований, проводимых в последнее десятилетие в США и Австралии, доля критических инцидентов, приводящих к развитию серьезных нежелательных последствий, составляет до 11-13% (Weingart S.N., 2000; Boxwala A.A., 2004).

      То есть регистрация критического инцидента является сигналом к действию, позволяющему анестезиологу вмешаться в процесс возникновения нежелательных явлений, и позволяет проводить не симптоматическое, а патогенетическое "лечение" анестезиологических осложнений. А проведение внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии позволяет проводить их профилактику.

      История критических инцидентов в отечественной анестезиологии ведет свой отсчет с 1997г., когда в отделении анестезиологии Ожогового центра Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН началась работа по разработке протоколов проведения общей анестезии у больных с термическими поражениями (Виноградов В.Л., Лихванцев В.В.). Эффективность внедряемых протоколов оценивалась при помощи внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов. В дальнейшем методика аудита развивалась и изменялась, учитывая специфику пациентов различного хирургического профиля, и в настоящий момент позволяет выявлять корреляцию между частотой регистрации критических инцидентов и развитием осложнений, а также определять частоту критических инцидентов в зависимости от различных факторов (соматический статус пациента, объем и экстренность оперативного вмешательства, его длительность и т.д.).

      Изучение факторов, влияющих на развитие критических инцидентов, и явилось целью нашего исследования. В исследование было включено 540 анестезиологических пособий, проведенных при различных видах операций. Средний возраст пациентов составил 49,08 ± 19,80 лет. Мужчины составили 44,4% (240 пациентов), женщины - 55,6% (300 пациентов). Физический статус пациентов оценивался по классификации ASA, большинство пациентов соответствовало классам III (46,1%) и II (35,2%). Длительность анестезиологических пособий варьировалась от 0,3 до 11,5 часов, средняя продолжительность составила 3,09 ± 0,63 часа.

      В результате исследования была доказана зависимость частоты зарегистрированных критических инцидентов от физического статуса пациентов:

ASA

I

II

III

IV

V

ЧКИ

0,34

0,66

0,87

1,62

5,67

Средняя частота КИ составила 0,83.

      При плановых анестезиологических пособиях ЧКИ составила 0,80, при экстренных - 1,25, однако эти результаты не явились статистически значимыми, что определяется сравнительно небольшим удельным значением экстренных вмешательств в данном исследовании (5,2%).

      При определении зависимости частоты КИ от длительности анестезии были получены следующие данные:
Длительность

Менее 2 часов

От 2 до 4 часов

Более 4 часов

ЧКИ

0,43

0,81

1,5

      Таким образом, проведение анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов позволяет определять значимость тех или иных факторов в структуре анестезиологических осложнений и, выявляя слабые места в алгоритмах проведения анестезии и организации службы в целом, проводить профилактику нежелательных явлений в анестезиологической практике.

                    ............................................

:. Терехова Н.Н.
:. КРИТИЧЕСКИЕ ИНЦИДЕНТЫ И МОНИТОРИНГ
:. ГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г.Москва

      Точная регистрация критических инцидентов во время оперативных вмешательств на современном этапе развития анестезиологии не возможна без использования различных мониторных систем. Можно предположить, что чем больше параметров мы мониторируем, тем больше критических инцидентов можно зарегистрировать. Однако здравый смысл подсказывает, что это может быть и не так. Выявление влияния объема интраоперационного мониторинга на частоту регистрации критических инцидентов и явилось одной из целей нашей работы по проведению внутреннего медицинского аудита.

      Для решения поставленной задачи мы обследовали 81 пациента в возрасте от 35 до 67 лет, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в условиях тотальной внутривенной анестезии (пропофол+фентанил). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от объема мониторинга. В 1-й группе (n=49) осуществляли "Гарвардский стандарт" мониторинга. Во 2-й группе (n=32) "Гарвардский стандарт" был расширен анализом ИНЭЭГ. Различий по полу возрасту, физическому статусу, расходу медикаментов и времени анестезии выявлено не было. Для удобства статистической обработки в ходе работы нами было введено понятие "индекс частоты критических инцидентов" (ИЧКИ).

ИЧКИ = количество КИ за операцию/время анестезии (час)
      В ходе обработки электронных наркозных карт мы получили следующие данные:
 

БЕЗ ИНЭЭГ

С ИНЭЭГ

P

КРИТЕРИЙ

ИЧКИ все

3,19+2,25 (n=32)*

2,75+1,65 (n=26)*

0,4182

t Стьюдента

ИЧКИ по гемодинамике

3,23+2,28 (n=31)*

0,75+0,35(n=14)*

0,0002

t Стьюдента

КИ по ЧСС (да/нет)

27/22 (n=49)

5/27 (n=32)

0,004

Хи - квадрат

КИ по АД (да/нет)

25/24 (n=49)

10/22 (n=32)

0,08

Хи - квадрат

КИ по SpO2 (да/нет)

3/46 (n=49)

3/29 (n=32)

0,6

Точный критерий Фишера

КИ по CO2 (да/нет)

2/47 (n=49)

2/30 (n=32)

1,0

Точный критерий Фишера

* электронные наркозные карты больных, у которых не зарегистрированы КИ, при статистической обработке не учитывались.

      В результате проведенного нами исследования установлено, что несмотря на увеличение объема мониторинга достоверных различий в общем ИЧКИ выявлено не было. Однако отмечено резкое снижение ИЧКИ по гемодинамике в группе с расширенным ИНЭЭГ мониторингом. Таким образом, увеличение объема мониторинга при выполнении малотравматичных оперативных вмешательств не приводит к увеличению ЧКИ.

:. Невзорова Е.В., Субботина С.Ю.
:. КРИТИЧЕСКИЕ ИНЦИДЕНТЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
:. ФГУ Поликлиника №3 УДП РФ, г. Москва

      Амбулаторная хирургия отличается от "большой" хирургии малотравматичными и короткими оперативными вмешательствами. Однако анестезиологическое пособие в хирургии одного дня не может похвастаться такими "поблажками". Более того, краткосрочность операций, необходимость быстрого пробуждения пациента и желательное отсутствие побочных эффектов анестезии (тошнота, послеоперационная дрожь и т.д.) в послеоперационном периоде накладывают дополнительные требования к качеству анестезиологического пособия, смещая акцент с безопасности в сторону комфортности. Естественно это не может не отразиться на желании врачей выбрать наиболее подходящий вид анестезиологического пособия. Понятно, что делать выводы по данному вопросу на основе анализа осложнений, а тем более летальности не представляется возможным, так как их априори должно быть мало. Следовательно, выбор оптимального метода анестезии в амбулаторной хирургии полностью зависит от внутреннего медицинского аудита на основе анализа критических инцидентов. Однако и здесь "хирургия одного дня" вносит свои коррективы.

      Возникает необходимость изменить список критических инцидентов, учитывая специфику оперативных вмешательств. Так, на пример, такие пункты как: неоднократные попытки пункции и катетеризации артерии, неоднократные попытки пункции и катетеризации центральной вены следует удалить из перечня критических инцидентов для амбулаторной хирургии, т.к. данных манипуляций просто не производится. С другой стороны, необходимо добавить в существующий список, например, такой критический инцидент, который практически не встречается в "большой" хирургии, как ощущение нехватки воздуха при масочной анестезии севофлюраном или ксеноном.

      Учитывая все вышеперечисленное, мы провели внутренний медицинский аудит у двух групп пациентов, различавшихся по методу анестезиологичекого пособия. 1 группа - ТВА на основе пропофола и фентанила, 2 - КОА на основе севофлюрана и фентанила. Группы не различались по возрасту, физическому статусу, видам оперативных вмешательств. Оценивали количество критических инцидентов при вводном наркозе, поддержании анестезии, пробуждении и в послеоперационном периоде.

      Полученные данные представлены в таблице.

1 группа (n=31)

2 группа (n=34)

Точный двусторонний критерий ФИШЕРА

Наличие критических инцидентов

На воводном наркозе

3

2

P=0,663

При поддержании

2

6

P=0,262

При пробуждении

1

4

P=0,358

В п/о периоде

2

4

P=0,674

Виды критических инцидентов

Умеренная гипоксемия

4

1

P=0,18

Критическая гипоксемия

2

0

P=0,22

Остановка дыхания

0

5

P=0,054

Тошнота

1

5

P=0,2

Гипертензия

1

2

P=1,0

Брадикардия

0

1

P=1,0

Кашель

0

1

P=1,0

Чувство нехватки воздуха

0

1

P=1,0

      Таким образом, достоверных различий в группах по общему количеству критических инцидентов на разных этапах периоперационного периода выявлено не было. Значимые расхождения между группами наблюдаются только по оному виду критического инцидента - остановка дыхания при проведении анесезиологического пособия с сохраненным самостоятельным дыханием. На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что оба вида анестезиологического пособия пригодны для использования в условиях дневного стационара.

                    ............................................

:. Субботин В.В.
:. ВОПРОСЫ И ПРОБЛЕМЫ ВНУТРЕННЕГО МЕДИЦИНСКОГО АУДИТА
:. ГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва

      Кому это нужно? Пациентам, так это обеспечивает их безопасность и комфорт в периоперационном периоде. Врачам - позволяет "следить за собой и быть осторожными" (В. Цой, 1990). Умным администраторам - позволяет принимать взвешенные решения, избегать ненужных разбирательств и обеспечивать финансовое благополучие сотрудников.

      Как это? Рутинная, повсеместная регистрация всего. Грамотный самостоятельный или перекрестный анализ. Обоснованное принятие решений.

      Проблемы. Не разработан до конца перечень критических инцидентов. Нет четких критериев критических инцидентов. Отсутствие возможности автоматической регистрации КИ. Человеческий фактор - глупость, страх, косность, боязнь перемен.

      Мы находимся в начале очень интересного, но опасного пути, так как эпидемиология анестезиологии-реанимации в нашей стране отсутствует как таковая, и мы не знаем к чему это все может привести в нашем не предсказуемом государстве.

      Однако хочется верить в то, что, объединив усилия, мы добьемся необходимого технического и лекарственного обеспечения наших рабочих мест, повысим уровень подготовки наших специалистов и обеспечим себе честную и безбедную жизнь.

 

              ___________________________________________


 
Ё Материалы Заседаний Ё Имена и Даты Ё Доска Объявлений Ё Конкурс

Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов (МНОАР)
© 1999-2011   mnoar.med.ru