Заседание Правления МНОАР 16 ноября 2004
17:30 зимний сад кардиологического корпуса РНЦХ РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)
16 ноября в 18.00 в аудитории кардиологического корпуса Российского Научного Центра Хирургии РАМН состоится очередное заседание МНОАР.
…………………………….
.:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ: профессор Лепилин Михаил Григорьевич
……………………………………..
:. Бунятян А.А., Выжигина М.А., Кожевников В.А., Мизиков В.М., Дешко Ю.В.
:. ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЕРО-ПИПЕКУРОНИЯ – ОТЕЧЕСТВЕННОГО РЕЛАКСАНТА C НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИМ ТИПОМ ДЕЙСТВИЯ
:. Отдел анестезиологии РНЦХ РАМН, г. Москва
Выбор высокоэффективных мышечных релаксантов на фармацевтическом рынке достаточно широк, однако спектр препаратов отечественного производства ограничен. С этой точки зрение важное значение имеет.создание отечественного нейромышечного блокатора с недеполяризующим типом действия Веро-пипекурония (пипекурония бромид) ЗАО «Верофарм»), являющегося генериком препарата Ардуан (Gedeon Richter, Венгрия)
Цель исследования: клиническая оценка эффективности нового отечественного препарата Веро-пипекурония (пипекурония бромид) в качестве миорелаксирующего компонента общей анестезии при операциях на органах грудной и брюшной полости, в т.ч. при операциях на сердце, выполняемых в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Материалы и методы: Для суждения об эффективности Веро-пипекурония у 46 пациентов, оперированных на органах грудной и брюшной полости, включая операции на сердце в условиях ИК, проводился комплекс клинических наблюдений и электрофизиологических исследований нейромышечной проводимости: оценку нейромышечной проводимости с использованием акцелографа TOF-GARD; клиническую оценку эффективности релаксации при интубации трахеи в баллах, клиническую оценку скорости наступления и продолжительности миорелаксации, анализ воздействия Веро-пипекурония на состояние некоторых параметров гемодинамики, клиническую оценку переносимости препарата по наличию побочных эффектов, общую оценку со стороны исследователя.
Пациенты, включенные в испытание, были информированы о характере клинического исследования, на основании чего давали письменное согласие на участие в нем. Возраст пациентов варьировал в пределах от 21 до 81 года (в среднем 44,91±3,49). Масса тела больных составляла от 52 до 120 кг (в среднем 70,61 ±3,16). Продолжительность оперативных вмешательств была в пределах от 1 часа 45 мин до 7 часов 30 мин (в среднем 4 часа 25 мин). Плановых операций было 44, экстренных – 2. Тяжесть состояния пациентов оценивали по классификации ASA. Степень тяжести ASA I отмечалась у 1-го больного, ASA II – у 23-х, ASA III, IV и V – у 21-го, ASA VI – у 1-го. Во всех случаях при операциях на органах грудной и брюшной полости проводилась многокомпонентная комбинированная анестезия по альтернирующему типу на основе закиси азота либо кетамина в сочетании c транквилизатором (мидазолам, диазепам), анальгетиком (фентанил) и нейростабилизирующим средством (дроперидол, клонидин). При операциях на сердце в схеме анестезии использовались ингаляционные анестетики галотан и изофлуран, у 3-х больных в сочетании с перидуральной анестезией на уровне Т3-Т4.
Результаты исследования: выявлена четкая дозозависимость при оценке эффективности препарата по клиническим признакам.
Общая средняя доза препарата, использованная, в целом, во время операции и анестезии для всей группы больных, составила 0,046±0,003 мг/кг/ч. Средняя доза препарата на этапе индукции составила 0,086±0,003 мг/кг. Интубация трахеи была проведена через 335,71±23,6 с. В момент интубации показатель TW составлял от 0% до 23%, в среднем 10,75±3,65%. Избранные дозы обеспечивали отличные и хорошие условия для интубации у всех, без исключения, пациентов при экспозиции не менее 4-6 мин. До уровня TW25% прошло 66,375±9,7 мин, на фоне чего вводили следующую дозу релаксанта. В среднем, эффективность релаксации была равна 7,48±0,3 балла.
Доза для повторного введения составила 0,028±0,001 мг/кг (32,6% от индукционной), при этом кратность введения повторных доз была от 1 до 6 инъекций. Показаниями к повторному введению служили качество релаксации, не удовлетворявшее хирургов, движения кистей или мимических мышц лица пациента, что соответствует уровню TW 33,57±2,29% (от 24% до 51%).
В процессе применения Веро-пипекурония ни у одного из пациентов не наблюдалось аллергических реакций и других побочных проявлений воздействия препарата.
Оценка влияния Веро-пипекурония на систему кровообращения осуществлялась на основе инвазивного и неинвазивного мониторного контроля. В течение первых 10 мин от момента введения препарата сохраняется полная стабильность исследованных параметров – систолического, диастолического и среднего артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Лишь на 15-20 мин наблюдения ЧСС достоверно снижалась, по сравнению с исходным уровнем (83,68±3,5 уд/мин против 69,4±2,9 и 68,3±2,4 уд/мин к 15 и 20 мин соответственно).
По завершении операции были экстубированы 20 пациентов, декураризация проводилась 12 из них. У 26 пациентов показания к продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в ближайшем послеоперационном периоде были обусловлены их тяжелым исходным состоянием, сложностью и длительностью оперативных вмешательств, объемом интраоперационной кровопотери.
Длительной неконтролируемой миорелаксации, требующей специальной терапии и продленной ИВЛ не наблюдалось ни в одном случае.
Заключение. Веро-пипекуроний – эффективный миорелаксант недеполяризующего типа действия с четкий дозозависимым эффектом, не оказывающий воздействия на гемодинамические показатели. Веро-пипекуроний может быть использован в качестве миорелаксирующего компонента анестезии у всех больных, в т.ч. у тяжелой категории пациентов, имеющих серьезные сопутствующие заболевания – ASA III-VI, а также у больных со скомпрометированным кровообращением.
……………………………………..
:. Антонов А.А.
:. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
:. Московская научно-исследовательская лаборатория перспективных медицинских исследований, ОАО “ЧукоткаГаз”
Основной причиной смерти среди пациентов реанимации хирургических стационаров остается полиорганная недостаточность (ПОН). Поэтому необходимы надежные системы-предсказатели развития ПОН.
Самой распространенной в России системой оценки острых и хронических физиологических нарушений, стала шкала APACHE II, которая предназначена для определения выживаемости больных в реанимации.
Хотя параметры гемодинамики и транспорта кислорода составляют основу большинства оценочных систем, итоговая величина оценки в виде абстрактного суммарного количества баллов никак не отражает состояние гемодинамических регуляторов (волемии, инотропии, вазотонии, хронотропии) и транспорта кислорода. Это не нацеливает врача на осознание патофизиологических механизмов расстройства кровообращения конкретного больного и, тем самым, не способствует выбору правильного лечения.
В 1985 г. Shoemaker с соавторами, обнаружил, что только два параметра [индекс доставки кислорода (DО2I) и пульсовой индекс работы левого желудочка (ПИРЛЖ)] строго коррелируют с выживаемостью. Это исследование позволило обнаружить временной интервал выживаемости – первые 36 часов после операции. Если в течение него поддерживать DО2I и ПИРЛЖ выше, обнаруженного в исследовании, порога выживаемости, то обеспечивается 100% выживаемость.
Наиболее известным и популярным параметром, по которому судят о гемодинамике, считается минутный объем кровообращения (МОК). Современные отечественные и зарубежные исследования физиологов показывают, что МОК находится в прямой пропорции к массе тела человека и округленно составляет 100 мл в минуту на 1 кг (0,1 л/мин./кг). Тогда у здорового взрослого человека ростом 170 см и весом 70 кг МОК=7 л/мин. Исходя из этой нормы МОК и используя средние величины нормы других показателей: ЧСС=72 уд./мин., Hb=140 г/л, SpО2=96%, PaО2=98 мм рт.ст., АДср=92 мм рт.ст., ДЗЛА=6 мм рт.ст., – вычислены DО2I и ПИРЛЖ. Оказалось, что средний уровень DО2I (714 мл/мин/м2) и ПИРЛЖ (67 г*м/м2) соответствуют порогу выживаемости, обнаруженному Shoemaker с соавторами.
Выводы. В первые 36 часов после тяжелой хирургической операции необходимо проводить мониторинг сердечно-сосудистой деятельности и обязательно поддерживать два интегральных гемодинамических параметра (DО2I и ПИРЛЖ) не ниже среднего уровня. Это гарантированно может обеспечить полноценную работу всех внутренних органов и 100% выживаемость.
В раннем послеоперационном периоде при оценке основных гемодинамических параметров и показателей транспорта кислорода у взрослых (МОК, СИ, ПИРЛЖ, DО2I) минимальной границей нормы следует считать средние показатели нормы, которые, как показывают современные исследования физиологов, соответствуют порогу выживаемости, что позволяет объективно оценивать состояние кровообращения тяжелых пациентов и проводить предупреждающую терапию ПОН. В конечном итоге это ведет к полноценному заживлению раны и выздоровлению пациента.