МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Тезисы IV Сессия МНОАР
Часть IV



Казаникова А.Н., Субботин В.В., Петров О.В.
СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ В НАЧАЛЕ МЕДЛЕННОЙ ИНФУЗИИ ПРОПОФОЛА.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Одним из важнейших свойств пропофола, отчасти обусловливающим его популярность как средства для индукции анестезии, является способность вызывать быстрое и комфортное наступление сна, минуя стадию возбуждения.
В работах В.Л. Виноградова (1994), С.В. Журавеля (1998), показано, что болюсное введение пропофола во время индукции или при поддержании анестезии вызывает быстрое, выраженное снижение значений как биспектрального индекса (BIS), так и информационной насыщенности электроэнцефалограммы (ИНЭЭГ).

В ходе исследования, проведенного в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН в 2000-2001 г.г., мы изучали корреляцию между клиническими признаками седации различной степени глубины и показаниями ИНЭЭГ. С этой целью инфузию анестетика начинали с малой скоростью, при появлении признаков поверхностной седации скорость инфузии постепенно увеличивали, параллельно регистрируя значения ИНЭЭГ и параметры периферической гемодинамики.

Нами получены и проанализированы 34 автоматизированные наркозные карты пациентов, которым проводили внутривенную контролируемую седацию пропофолом. Во всех случаях при поступлении больного в операционную в состоянии полного бодрствования, показания как нативной ЭЭГ, так и ИНЭЭГ, сильно искажались из-за помех, вызванных движениями пациента (в том числе движениями глазных яблок и мимических мышц), а также настройкой аппаратуры. После начала инфузии и наступления поверхностной седации мы наблюдали кратковременное и быстрое возрастание значений ИНЭЭГ до уровня 73,1+4,4. Клинически в этот момент у части больных отмечалась легкая эйфория, сопровождающаяся чувством легкости, расслабления, логореей. Симптомов двигательного возбуждения, судорожной активности (в т. ч. ее ЭЭГ-признаков) не наблюдалось.

При увеличении скорости инфузии и углублении седации наступало быстрое снижение степени информационной насыщенности ЭЭГ. Выход из состояния глубокой седации (пробуждение) ни у одного из пациентов не сопровождался резким и выраженным всплеском значений ИНЭЭГ.

Таким образом, описанный пик значений ИНЭЭГ, появляющийся в начале медленной инфузии низких доз пропофола, можно считать эквивалентом стадии возбуждения, аналогично подобной стадии, описанной при барбитуровом мононаркозе. При использовании пропофола в высоких дозах для индукции анестезии эта стадия, по-видимому, чрезвычайно кратковременна и незаметна на фоне наступления быстрого и глубокого угнетения активности ЦНС, но при проведении седации субнаркотическими дозами препарата наличие стадии возбуждения может иметь определенное клиническое значение.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Матюшов Ю.С., Канафин Г.М., Суздальцев С.С.
ОПТИМИЗАЦИЯ АНАЛГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНА НИВЛ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

      Цель: повышение комфортности пребывания в ОРИТ больных в раннем послеоперационном периоде периоде при проведении респираторной поддержки.

      Исследование проведено у 25 больных в раннем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости, с дыхательной недостаточностью вентиляторного типа (абдоминально - компрессионный синдром) по поводу которой больным проводилась НИВЛ в режиме PAV. Интенсивность болевых ощущений и эффективность обезболивания оценивали по визуально-аналоговой бальной шкале имеющую 10 градаций. В случае интенсивности болевых ощущений до умеренной боли  назначался трамадол 100мг в/м либо оксадол 20 мг в/м. При сохранении, либо недостаточно выраженном эффекте обезболивания (менее 10%) в течении 30 минут дополнительно назначались трамадол 50мг либо оксадол 20 мг в/в. При сохранении, либо недостаточно выраженном эффекте обезболивания в течении 15 минут боли купировались дробным в/в введением морфина по 2 мг до получения эффекта. Исследование проводилось в 2-х группах рандомизированных по возрасту, объему оперативного вмешательства и степени дыхательных расстройств. В 1-ой группе (n=12) в качестве базового аналгетика использовался оксадол, а во 2-й (n=13) - трамал. В каждой группе разделяли мужчин и женщин (5/7 и 7/6 соответственно).
Исследовались: динамика болевых ощущений, эффективность аналгезии,  показатели внешнего дыхания (Vt, RR, Ve, SaO2), показатели периферической гемодинамики (HR, MAP).

      Начальный уровень болевых ощущений у больных составил 51,8 балла и не имел достоверных различий у мужчин и женщин в обеих группах.  Эффективность первой дозы препарата в 1-й группе мужчин составила 23,3 ±10,4 %, а в1-й группе женщин - 32,2 ± 9,7 % при длительности эффекта 3,92 ч у женщин и 3,5 ч у мужчин. 2 больным из 1-й группы мужчин потребовалось дополнительное в/в введение оксадола, а у одного боли купировались 6 мг морфина. Эффективность первой дозы препарата во 2-й группе мужчин составила  38,8 ± 9,5%, а во 2-й группе женщин - 40 ± 9,8%. Только одному больному из 2-й группы  мужчин потребовалось в/в введение трамадола. Показатели периферической гемодинамики соответствовали выраженности проявлений болевого синдрома и отражали степень катехоламинемии. Показатели внешнего дыхания  на первом этапе в обеих группах достоверно не отличались и составили  RR-22/мин, для Vt-6,5 мл/кг,  для Ve-14,3 мл/кг, соответственно. У больных 1-й группы через час от достижения анальгетического эффекта частота RR составила 19/мин, во 2-й группе 17/мин. При этом Vt в обеих группах возрос незначительно.

      Таким образом, средством выбора, при проведении аналгезии, больным в раннем послеоперационном периоде, находящимся на респираторной поддержке НИВЛ, являются неопиоидные аналгетики, обеспечивающие достаточную степень комфортности для больного, и имеющие менее выраженные побочные эффекты по сравнению с опиоидными аналгетиками. Обращает на себя внимание тот факт, что применение оксадола имело больший эффект в подгруппе женщин, нежели мужчин.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Матюшов Ю.С., Канафин Г.М., Суздальцев С.С.
СРАВНЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ  НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ  В РЕЖИМАХ PAV И PSV.
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

   Одним из современных методов респираторной поддержки при острой дыхательной недостаточности, является проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких в режиме Proportional Assist Ventilation (PAV). При проведении вентиляции в данном режиме ни поток, ни объем, ни давление как таковые не задаются. Поэтому данный режим позволяет пациенту сохранять полный контроль над паттерном дыхания.

    Цель исследования: сравнить влияние неинвазивной вентиляции легких в режиме PAV и PSV на показатели внешнего дыхания, легочного газообмена и кислородо -транспортной функции крови у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН).

    Исследование проведено у 44 больных, оперированных на органах брюшной полости с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью  ( ДН ).

   Больные были разделены на две группы: 1-ю группу (n=21)  составили больные, которым проводилась масочная вентиляция в режиме PAV; 2-ю группу (n=23) в режиме PSV. Неинвазивная вентиляция осуществлялась при помощи дыхательного аппарата BiPAP Vision (Respironics inc. USA).
    Стандартные начальные установки:
 -  PAV: FA=2cm H2O/L/s, VA=5cm H2O/L, PA=100%.
 -  PSV: PS=6cm H2O , PEEP=4cm H2O.

    Исследование проводили на следующих этапах: перед началом вентиляции, через 15 мин, 30 мин, 1 ч и 2 ч, на которых изучались параметры PaCO2 , PaO2/FiO2, RR, , Рпик.ср, комфорт по визуально аналоговой шкале (ВАШ).

   У всех больных наблюдалось улучшение респираторных и гемодинамических изучаемых параметров. При динамическом исследовании отмечено достоверное снижение RR (р<0,05) с 15-й мин в группе больных вентилируемых режимом PAV.

    К 30-й мин выявлена увеличение Рпик.ср до 12,4+-0,5 см H2O в режиме PSV (p<0,05), по сравнению с исходными данными (11,2+-0,5 см H2O). В режиме PAV Рпик.ср существенно не изменялось. Проводимый анализ субъективных ощущений по бально-аналоговой шкале  показал комфортность режима PAV в сравнении с PSV (p<0,05).

    Выводы: у больных с ОДН режим PAV поддерживает газообмен также эффективно, как и PSV; выявлена тенденция к повышению Рпик.ср в дыхательных путях при режиме PSV; отмечена большая комфортность режима вентиляции PAV в сравнении c PSV.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Калинин В.В.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКГ, ЗАПИСАННОЙ ЧЕРЕЗ ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР, ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТАХИАРИТМИЙ.
ГКБ № 9 (СМП), Воронеж

Дифференциальная диагностика тахиаритмий с использованием  ЭКГ в 12-ти  общепринятых отведениях в ряде случаев является сложной задачей, требующей  четкой регистрации  предсердной активности, что решается применением пищеводных и  внутрисердечных ЭКГ- отведений (В.Н.Орлов, 2001)  Названные методики требуют специальной аппаратуры и привлечения специалистов-электрофизиологов. Однако, правильное распознавание нарушения ритма определяет тактику лечения и в случае нестабильной гемодинамики должно проводиться незамедлительно.

При интенсивной терапии, как правило, проводится  катетеризация центральных вен. В связи с этим существует простая возможность реги-страции ЭКГ из близких к правому предсердию полых вен через централь-ный катетер. Роль проводника играет столбик физиологического раствора, роль изолятора - пластиковый катетер.  ЭКГ, записанная через централь-ный катетер, использовалась для контроля правильности установки катетера (А.В. Марочков, 1987; М.В. Быков, В.Л. Айзенберг, В.Ф. Богачев и др., 2001).

Целью настоящего исследования является изучение диагностических возможностей зарегистрированной через подключичный катетер ЭКГ при наджелудочковых тахиаритмиях.

Материал и методы. Нами обследовано 14 больных, поступивших в ПИТ 1-го кардиологического отделения ГКБ №9, которым по ряду показаний осуществлялась постановка подключичного катетера. Катетеризация проводилась общепринятым методом  Сельдингера подклю-чичным доступом (по Абаниаку или Вильсону). В 12-ти случаев кате-теризировалась правая подключичная вена, в 2-х - левая. Использовались катетеры  «Луер» диаметром 1,0 - 1,4 мм.

У 4-х больных регистрировался синусовый ритм, у 5-ти - фибрилляция предсердий, у 3-х - трепетание предсердий I типа, у 1-го - пароксизмальная АВ-узловая тахикардия и у 1-го - ортодромная АВ реципрокная тахикардия при латентном синдроме WPW. Диагноз подтверждался чрезпищеводной ЭКГ  и результатами неинвазивного ЭФИ (при трепетании предсердий и АВ-тахикардиях).

Техника записи «подключичной» ЭКГ проста. Через резиновую пробку с соблюдением асептики в катетер вводилась инъекционная игла со шприцом. К к игле присоединялся активный провод от электрокар-диографа. Нами использовались следующие биполярные отведения: красный электорд соединяется с подключичным катетером, желтый накладывается на правую руку, зеленый - на область мечевидного отростка с записью на I и III стандартных отведениях. При этом достига-лась хорошая регистрация предсердной активности при сохранении «привычного» вида ЭКГ.

Результаты.  У больных с синусовым ритмом в исследуемых отведениях регистрировался положительный зубец P с амплитудой от 6 до 9 мВ и длительностью до 0,1 сек.; на стандартных отведениях ЭКГ амплитуда зубца P не превышала 2 мВ. У больных с трепетанием предсердий в отведениях из верхней полой вены регистрировались остроконечные двухфазные волны амплитудой от 7 до 10 мВ, четко выделяющиеся на фоне совпадающих с ними комплексов QRS и зубцов Т. При фибрилляции предсердий в данных отведениях наблюдались f-волны с меняющейся амплитудой (2-6 мВ) и частотой (500-700 в мин); в стандартных отведениях ЭКГ амплитуда f-волн не превышала 1 мВ. При пароксизмальной АВ- узловой тахикардии в исследуемых отведениях наблюдались закругленные отрицательные зубцы p амплитудой 4 мВ, наслаивавшиеся на зубец S, а при ортодромной АВ тахикардии отчетливо были видны ретроградные зубцы p на расстоянии 200 мс от зубца q амплитудой 4 мВ. На стандартой ЭКГ в этих случаях предсердную активность различить не удавалось.

Выводы: 1. ЭКГ - отведение из верхней полой вены через подключичный катетер хорошо отражает предсердную активность, почти не уступая в этом отношении пищеводным отведениям ЭКГ.
2. Запись ЭКГ через подключичный катетер - простой метод, который может применяться в отделениях интенсивной терапии и реанимации для диифференциальной диагностики тахиаритмий.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Кичин В. В., Кандрашин А. Г., Стрелков В. Н., Федоров С. А.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ИНФУЗИИ РОПИВАКАИНА ГИДРОХЛОРИДА ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Главный Клинический Военный Госпиталь ФПС России, пгт. Голицыно

Эпидуральная анестезия является неотъемлемым компонентом анестезии при большинстве оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, а ее положительные эффекты общеизвестны. С другой стороны болюсное применение лидокаина вызывает нежелательные колебания артериального давления при каждом введении, а общая доза интраоперационно введенного лидокаина (в среднем 500-700 мг), в сумме с дозой, вводимой в послеоперационном периоде, нередко превышает  максимальную суточную дозировку (1000 мг).

Целью работы являлся выбор оптимального режима эпидуральной инфузии ропивакаина гидрохлорида (Наропин) с целью анальгезии в интра- и послеоперационном периодах.

Эпидуральная инфузия ропивакаина проводилась у 6 больных (при расширенных гастрэктомиях и резекциях прямой кишки по поводу опухолей). Катетеризация эпидурального пространства всем больным выполнялась непосредственно перед оперативным вмешательством на уровне ThV - ThVI,  ThIX-ThVIII, затем проводилась многокомпонентная, общая анестезия с интубацией трахеи с использованием ингаляционного анестетика - закиси азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1. За 10 минут до разреза кожи эпидурально вводилось 5 мг раствора морфина гидрохлорида.

С начала операции проводилась эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина с помощью инфузомата. Использовалось два варианта эпидуральной инфузии ропивакаина. При первом - инфузия начиналась со скоростью 40-50 мл/час (80-100 мг/час) в течение 15-30 минут, затем продолжалась в течение всей операции со скоростью 4-7 мл/час (8-14 мг/час). При втором варианте скорость инфузии в течение операции не менялась и составляла 10 мл/час (20 мг/час).

Более выраженное снижение артериального давления (на 15-20% от исходного) наблюдались при первом варианте. При втором  эффект эпидуральной анестезии проявлялся через 90-120 мин, колебания артериального давления были минимальны (5 % от исходного).

В послеоперационном периоде инфузия ропивакаина продолжалась в течение 1,5-2 суток в сочетании с внутримышечным введением НПВП (диклофенак 75 мг 1 раз в сутки).

Отработанные варианты инфузии позволяют применять ропивакаин при обширных абдоминальных операциях у больных с различным исходным состоянием и сократить время ИВЛ в послеоперационном периоде в среднем до 1 часа, полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков, проводить раннюю активизацию больных.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Кичин В.В., Куликов А.С., Исаев Ф.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КОМБИНИРОВАННОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Главный военный клинический госпиталь пограничной службы России, пгт. Голицыно

В последние годы наблюдается дальнейшее увеличение случаев сосудистых поражений головного мозга с высокой летальностью в остром периоде заболевания. По данным отечественных авторов, эта тенденция обусловлена не только «постарением» населения нашей страны, но и актуальностью поздней диагностики и неадекватной фармакокоррекции артериальной гипертензии, коагулопатий, сахарного диабета, нарушений сердечного ритма у пациентов молодого возраста, а также проблемами злоупотребления алкоголем. Летальность от ОНМК составляет 30-50% и зависит от характера и локализации поражения мозга, а также от состояния компенсаторных резервов организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Основными принципами интенсивной терапии являются:
      - коррекция нарушений витальных функций (дыхания, гемодинамики и т.д),
      - купирование нарушений гомеостаза,
      - церебральная метаболическая защита.

Одной из актуальных задач при проведении интенсивной терапии цереброваскулярных катастроф является обеспечение адекватной вентиляции легких и поддержание свободной проходимости дыхательных путей с созданием режима умеренной гипервентиляции. Имеющиеся на вооружении методы искусственной вентиляции легких и респираторной поддержки обладают рядом существенных недостатков, негативно влияющих на исход заболевания.
На наш взгляд, необходимым требованиям, предъявляемым к способам борьбы с гипоксией, соответствует методика комбинированной респираторной поддержки высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) через микротрахеостому и неинвазивного спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательном контуре (СДППД). Респираторная терапия реализовывалась путем поочередного применения ВЧ ИВЛ через коникостомический катетер диаметром 1,4 мм аппаратом, «Спирон - 601» с частотой дыхательных движений от 120 до 180 циклов в 1 минуту и соотношением времени вдоха и выдоха 1:1 и СДППД.
Герметизация контура при СДППД  достигалось маской респиратора «Фаза-5» с постоянным потоком 25-40 л/мин и содержанием кислорода в газовой смеси до 40%. Осуществлялся подогрев и увлажнением смеси. Газовый состав крови поддерживался на уровне РаО2 100-120 мм рт. ст., РаСО2 в пределах 35-40 мм рт. ст. Применение данного метода позволило в значительной степени уменьшить явления отека и дислокации мозга, не допускать проявление гипокапнии крови, а также ателектазирования легких, неизбежного при применении традиционных способов ИВЛ.

Данный способ терапии применен у 39 больных с острым нарушением мозгового кровообращения.( по ишемическому типу 21%, геморрагический тип нарушения, в том числе стволовой локализации, 72%, сочетанный характер поражения 7%). Диагноз у обследуемых больных подтвержден  методом компьютерной томографии. Возраст пациентов составлял от 34 до 75 лет (в среднем 56 лет). Продолжительность проведения респираторной терапии составила от 5 до 43 суток. Осложнений, связанных непосредственно с применением метода, выявлено не было.

Всем больным проводилась стандартная дифференцированная терапия ОНМК, направленная на нормализацию уровня церебральной оксигенации, стабилизации  системной гемодинамики и гомеостаза. Обязательным для всех пациентов, сроки лечения которых превышали 5 суток, было применение антибактериальной химиотерапия, энтерального и парентерального питания с учетом покрытия энергетических затрат организма. Летальность у исследуемого контингента больных составила 24.8%, что ниже среднестатистических показателей по стране.

ВЫВОД: предложенный метод проведения комбинированной респираторной поддержки с ВЧ ИВЛ и СДППД значительно снижает летальность у больных с ОНМК. В связи с возможностью использования отечественной респираторной техники данный метод может быть предложен для использования в отделениях, не оснащенных современными дорогостоящими вентиляторами.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


В. Кичин, В.Сунгуров, Е. Прокин
ТОТАЛЬНАЯ  ВНУТРИВЕННАЯ  АНЕСТЕЗИЯ  В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ.
Главный клинический госпиталь ФПС России

     До сих пор, остается большой проблемой проведение анестезиологических пособий в отделениях интенсивной терапии и реанимации у больных с гнойно-септическими заболеваниями и ожогами, где частые длительные, болезненные перевязки и хирургические манипуляции сочетаются с тяжелым состоянием больных.

    Нами предлагается отработанный метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с профилактической аналгезией НПВС (неспецифическими противовоспалительными средствами). Использованию профилактической аналгезии (preemptive analgesia) в последнее время уделяется все больше внимания. Мы осуществляем ее с помощью применения нестероидных противовоспалительных средств ингибитора синтеза медиаторов боли простагландинов (НПВС) - диклофенака ( в/м  в дозе 75 мг ), за 1-2 часа до перевязки.
    Тотальная внутривенная анестезия осуществлялась на основе дипривана и фентанила (данные основаны на анализе 63 протоколов анестезий).
    Индукция : пропофол 0,65-0,72 мг/кг , поддержание анестезии 1,8-2,1 мг/кг/ч ; фентанил соответственно - 0,007 мг/кг  и 0,0012 мг\кг ч ( в 24% случаев ТВА проводилась без применения наркотических аналгетиков ). При такой методике несмотря на низкие дозы всех компанентов ТВА, а в нескольких случаях без применения наркотического аналгетика, достигается нужный баланс, и необходимый уровень защиты больного от операционной травмы. У больных с самостоятельным дыханием это очевидно клинически : спокойный сон, отсутствие двигательных реакций, нарушений гемодинамики и дыхания, стабильные показатели пульсоксиметрии, ЧСС.

    Быстрая посленаркозная реабилитация пациента и восстановление ясного сознания (практически через 2-5 мин.),  позволяет достаточно быстро продолжить не менее существенный, чем медикаментозная терапия, комплекс мероприятий интенсивной терапии : питание, ЛФК, физиопроцедуры, дыхательную гимнастику и др.

    Немаловажным фактором на наш взгляд применение незначительных доз наркотических аналгетиков меньше способствует привыканию больных находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации до 1,5 - 2 месяцев, к опиоидам.

    Этот метод ТВА с самостоятельным дыханием пациентов и прфилактической аналгезией НПВС может быть рекомендаван к ежедневному рутинному применению в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


В. Кичин, В. Сунгуров, С. Шилов
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ.
Главный клинический госпиталь ФПС России

На лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации находилось 36 больных с анаэробной инфекцией, возникшей в результате тяжелой сочетанной травмы (ТСТ), подавляющее количество из них - больные с поражениями конечностей и промежности. Обязательно выполнялась хирургическая обработки ран и, в случаях необходимости - ампутаций конечностей.
Тактика ведения больных заключалась в проведении комплексной патогенетической поливалентной интенсивной терапии, включающей в себя респираторную терапию, дезинтоксикационную, антибактериальную  (начинали с введения максимальных доз карбапенемов и метронидазола), симптоматическую терапию.
Немаловажную роль в лечении сыграло раннее применение (через 0,5 - 1,5 часа после хирургической обработки выполняемой под общей анестезией и одновременным проведением противошоковых мероприятий) оксибаротерапии. Первые два сеанса, проводимые в первые сутки после операции с изопрессией 1,7 - 2,5 ата в течение 60-80 мин приводили к значительному снижению перифокальной гиперемии и отека, связанному на наш взгляд с вазоконстрикторным и мембранотропным влиянием кислорода, как следствие увеличивался объем отделяемого из ран и уменьшалась его вязкость. В первые двое - трое суток мы проводили по два сеанса, а затем по одному в течении 4 - 6 дней, в режиме от 1,7 до 2,5 ата, продолжительность сеансов составила в среднем 65 мин. В дальнейшем повторные курсы оксибаротерапии проводились через 3-5 дней, что способствовало более ранней регенерации и заживлению ран.

В 41,7% случаев в отделение поступали больные с клиническими проявлениями инфекционно-токсического шока, характеризующегося следующими особенностями:  удержание в течении длительного времени центральной гемодинамики на достаточно стабильном уровне при выраженной гипоксемии и высоком объеме шунтирования крови со снижением внутрикапиллярного напряжения кислорода, в этом случае можно предполагать, что действие оксибаротерапии имеет не только лечебный, но и противошоковый эффект.

Летальность при генерализованной анаэробной инфекции на фоне ТСТ, составила 27,7%, по данным литературы 55 - 80%. Использование оксибаротерапии, как начального этапа комплексных лечебных мероприятий на фоне активной хирургической тактики (ранние фасциотомии и ампутации пораженных конечностей) позволило, на наш взгляд,  снизить летальность при анаэробной инфекции.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


В. В. Кичин, С. А. Федоров
СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ РЕЖИМОВ ИВЛ НА КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ.
Главный клинический военный госпиталь ФПС России, пгт Голицыно

Цель: Определить оптимальный режим проведения ИВЛ пострадавшим с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы.
Основной проблемой при проведении ИВЛ у больных с ОППЛ является трудность подбора оптимальных параметров ИВЛ, корригирующих гипоксемию с максимальной безопасностью для больного.
Проведено сравнение частоты возникновения осложнений, обусловленных выбранным режимом вентиляции.

Было обследовано 169 больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких (степень тяжести более 2, 5 баллов по [J.Murray et. al., 1988]) на 2-3 сутки проведения ИВЛ.
Обследование больных 1 группы проводилось в условиях управляемой ИВЛ с контролем по объему и нисходящей формой инспираторного потока (респиратор  NPB-7200-AE (США)). Скорость пикового инспираторного потока составляла 50  - 70  л/мин; ДО - 6-8  мл/кг массы тела; ЧД - 18-24 в мин; MOB - 12, 1-12, 8  л/мин, инспираторная пауза до 30% дыхательного цикла.
Обследование больных 2 группы проводилось в условиях управляемой ИВЛ с контролем по давлению и нисходящей формой инспираторного потока респираторы  (NPB-7200-AE (США)). Скорость пикового инспираторного потока составляла 50-70  л/мин; пиковое давление на вдохе 30 см H2O; ЧД - 18-24 в мин;, инспираторная пауза до 30% дыхательного цикла, ауто-ПДКВ - 8 мм рт. ст.

Параметры ИВЛ выбирали, опираясь на показатели КЩС и мониторинг функций внешнего дыхания.

Количество ИВЛ-ассоциированных осложнений было достоверно ниже в группе больных, где использовался прессциклический режим: 12,7% против 29,9% (p<0,05) в группе с объемной вентиляцией. Особенно значительные различия были выявлены в количестве отеков легких (5,4% против 12.6%) (p<0,05) и интерстициальной эмфиземы (3,6% против 8,5%) (p<0,05), что ясно показывает определенные преимущества прессциклического режима ИВЛ.

Время проведения ИВЛ у выживших больных в 1 группе составило 11,6+1,4 суток, во 2 группе 8,2+1.4 суток. Таким образом, по сравнению с прессциклической, объемная вентиляция удлиняет необходимое время пребывания на ИВЛ на 3 суток (p<0,05).

Период “отучения” пациентов от респиратора занимал как в первой, так и во второй группе относительно непродолжительное время за счет использования ВИВЛ, как правило, режимов Pressure Support в сочетании с SIMV.

Вывод: полноценное использование всех возможностей, предоставляемых современными респираторами, позволяет проводить эффективную терапию ОППЛ как в объемном, так и прессциклическом режиме. Использование вентиляции, контролируемой по объему, несколько увеличивает риск возникновения баротравмы легких, что может привести к удлинению времени ИВЛ.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Кичин В.В., Шилов С.Ю., Суслов И.С.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГБО В КОМПЛЕКСНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ.
Главный клинический военный госпиталь ФПС РФ, пгт. Голицыно

Рядовой С., 19 лет, 27.07.02. при боевой операции получил тяжёлое торакоабдоминальное ранение. Первая помощь была оказана на месте. Через 3 часа 15 минут от момента ранения пострадавший авиатранспортом доставлен в госпиталь в крайне тяжёлом состоянии. Больному по жизненным показаниям произведена лапаротомия; выявлено повреждение 6-8 сегментов правой доли печени, ранение ворот правой почки с её отрывом, краевое повреждение нижней полой вены, оскольчатый краевой перелом тела второго поясничного позвонка. Выполнены правосторонняя нефрэктомия, ушивание дефекта нижней полой вены, ран правой доли печени, правосторонний торакоцентез, ПХО ран правой половины грудной клетки и живота, дренирование брюшной и правой плевральной полостей.

В ходе операции дважды отмечалось критическое падение артериального давления, интраоперационная кровопотеря оценена в 3,5 литра, из них 2 литра реинфузировано. Уже в ходе операции отмечено развитие ДВС-синдрома 2-3 ст., в дальнейшем послеоперационное течение осложнилось развитием правосторонней нижнедолевой пневмонии, печёночно-почечной недостаточности.

7.08.02. в связи с развитием множественных межкишечных абсцессов брюшной полости, осложнившихся множественными перфорациями терминального отдела тонкой кишки с прорывом в свободную брюшную полость, выполнена резекция терминального отдела тонкой кишки с выведением концевой илеостомы по типу Гартмана. 9.08.02. и 12.08.02. - санационные релапаротомии по поводу фибринозно-гнойного перитонита.

Течение заболевания вновь осложнилось печёночно-почечной недостаточностью (креатинин - 202 ммоль/л, мочевина - 13,8 ммоль/л, выраженная гипопротеинемия). ГБО в комплексном лечении перитонита применили с 14.08. - после того, как убедились в отсутствии образования новых абсцессов брюшной полости. Провели 4 сеанса на «щадящих» режимах - 1,3-1,5 ат (ата) с хорошим эффектом.

В отделении реанимации больной находился до 19.08.02, в дальнейшем был переведен в хирургическое отделение, где проводилось общеукрепляющее лечение с целью подготовки к реконструктивной операции. С. прибавил в весе 7 кг, окреп. 21.01.03. выполнено иссечение функционмрующей энтеростомы, наложение энтеро-энтероанастомоза «бок в бок», аппендэктомия.

В плане подготовки к операции больной прошёл курс ГБО - 5 сеансов на изопрессии 1,5 ат. В послеоперационном периоде ГБО продолжено с первого дня - на изопрессии 1,7 ат. В итоге удалось добиться гладкого течения послеоперационного периода, ни один из показателей биохимического анализа крови не вышел за пределы нормы. Первый самостоятельный стул - 23.01.

Столь хороший результат лечения вполне согласуется с сообщениями других авторов об использовании ГБО в пред- и послеоперационном периоде и нацеливает на дальнейшее широкое использование гипербарического кислорода у хирургических больных.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


В. В. Кичин, С. Н. Ямщиков, С. А. Федоров
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ИВЛ НА ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ.
Главный клинический военный госпиталь ФПС России, пгт. Голицыно

       Цель: сравнить влияние ИВЛ по давлению и объему на показатели центральной и периферической гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой, осложненной синдромом острого паренхиматозного повреждения легких.

       Было обследовано 169 больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких (степень тяжести более 2, 5 баллов по [J.Murray et. al., 1988]) на 2-3 сутки проведения ИВЛ.
       Обследование больных 1 группы проводилось в условиях управляемой ИВЛ с контролем по объему и нисходящей формой инспираторного потока (респиратор  NPB-7200-AE (США)). Скорость пикового инспираторного потока составляла 50  - 70  л/мин; ДО - 6-8  мл/кг массы тела; ЧД - 18-24 в мин; MOB - 12, 1-12, 8  л/мин, инспираторная пауза до 30% дыхательного цикла.
       Обследование больных 2 группы проводилось в условиях управляемой ИВЛ с контролем по давлению и нисходящей формой инспираторного потока респираторы  (NPB-7200-AE (США)). Скорость пикового инспираторного потока составляла 50-70  л/мин; пиковое давление на вдохе 30 см H2O; ЧД - 18-24 в мин;, инспираторная пауза до 30% дыхательного цикла, ауто-ПДКВ - 8 мм рт. ст.

       Исходный гемодинамический профиль пациентов был характерен для пациентов с ОППЛ: при относительно удовлетворительных значениях ЧСС и АД, отмечалась выраженная гипертензия в бассейне легочной артерии.

       Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) составляло 26,9+1,1 и 28,4+1,1 мм.рт.ст. в первой и второй группах; соответственно. Было критически высоким и общее легочное сопротивление (ОЛС) 604,4+26,7 и 603,0+26,2 (дин/с • см5). Сердечный индекс,  2,7+0,2 (1) и 2,5+0,2 (2) (л/мин • м2) был существенно ниже нормы, что, вероятно, явилось следствием развития системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, частным проявлением которой и являлись ОППЛ и сердечная недостаточность.

       Тенденция к улучшению внутрилегочной гемодинамики была отмечена не ранее 12 часа после начала исследования, однако статистически достоверные изменения ДЗЛК и ОЛС зарегистрированы только спустя 24 часа. Так, ДЗЛК в первой группе уменьшилось на 26,8% (p<0,05), во второй - на 34,6,% (p<0,05); ОЛС - на 33,3% (p<0,05) и 32,2% (p<0,05), соответственно.

       Ни на одном из этапов исследования не было зарегистрировано статистически значимых различий между группами по какому-либо из изучаемых критериев.
       Также обращает внимание, что переход на прессциклический режим вентиляции не сопровождался изменением сердечного или ударного индекса.

       Вывод: значимых преимуществ прессциклической вентиляции перед объемной при анализе изменений центральной и периферической гемодинамики не найдено.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


В. В. Кичин, С. Н. Ямщиков, С. А. Федоров
МЕТОДЫ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОДЛЕННОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ.
Главный клинический военный госпиталь ФПС России, пгт. Голицыно

      Цель: сравнить динамику адренокортикотропного гормона, кортизола и ?-эндорфина у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной  травмы, находящихся на продленной ИВЛ при проведении им контролируемой седации пропофолом и седации в сочетании с эпидуральной аналгезией бупивакаином.

Большинство больных с синдромом ОППЛ, осложнившим то или иное заболевание, нуждаются в продленной ИВЛ ввиду имеющихся у них нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений и гипоксемии.
Необходимость защиты психоэмоциональной сферы пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, осознается подавляющим большинством врачей. Споры начинаются, когда дело касается методов защиты. Некоторые авторы придерживаются той точки зрения, что аналгезия необходима лишь на период выполнения болезненных манипуляций: перевязки, бронхоскопия и т.д. (Keyl C.; Schneider A.; et al., 2000). Другие настаивают на плановом назначении наркотических препаратов, считая, что длительное позиционирование является причиной развития мышечных болей, серьезно травмирующих пациента (Kress J. P.; et al., 2000).
      Было обследовано 162 больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких, находящихся в условиях ИВЛ с контролем по объёму, минимум, в течение 6 суток, в среднем 9,1+2,4 суток. Синдром ОППЛ развился, как следствие тяжелой сочетанной травмы.

      В зависимости от использованного метода психоэмоциональной защиты все пациенты в случайном порядке включались в одну из двух исследуемых групп:
         1. больные, которым проводилась управляемая седация пропофолом по методу TCI  (77 человек);
         2. больные, котором проводилась контролируемая седация пропофолом на фоне эпидурального введения бупивакаина (85 человек).

      При проведении контролируемой седации дозу пропофола подбирали на основании мониторинга биспектрального индекса. Последний старались поддерживать на уровне 60 -70 ед., что соответствовало 2 - 3 баллам по шкале Рамсей (Казаникова А.Н., 2002).
      Во второй исследуемой группе обезболивание достигалось эпидуральным введением бупивакаина. При проведении анестезии на поясничном уровне его вводили болюсно в дозе 115 мг с интервалом 4 часа. При анестезии на грудном уровне  раствор бупивакаина вводили болюсно в дозе 40- 80 мг каждые 3 часа.
      В обеих сравниваемых группах непосредственно перед началом исследования концентрация в крови изучаемых маркеров стресса была существенно выше нормы. Так, у больных первой и второй групп уровень АКТГ в крови пострадавших составил 67,0+11,5 и 70,2 + 10,9 пМоль/л (при норме - > 26 пМоль/л); кортизола – 9,8+2,3  и 9,3 + 1,9 нМоль/л (при норме 1,7 – 4,4 нМоль/л) и ?-эндорфина –156,6+33,2 и 171 + 40,0 нГ/л (при норме – 16 – 48 нГ/л), соответственно.

      Уже к концу первых суток после выполнения оперативного вмешательства и проведения контролируемой седации или седоаналгезии отмечена существенная разница в концентрации в крови изучаемых субстанций.
      Содержание АКТГ уменьшилось во второй группе на 61,4% (p<0,01) и было достоверно ниже, чем в первой группе на 54,3% (p<0,05), кортизола на 51,2% (р<0,05), ?-эндорфина на 67,1% (р<0,01).

      Вывод: эпидуральная аналгезия бупивакаином в сочетании с контролируемой седацией пропофолом обеспечивает существенно лучшие условия существования пациентов при проведении им продленной искусственной вентиляции легких, что подтверждается как субъективными (ретроспективный опрос больных), так и объективными (динамика АКТГ, кортизола  и b - эндорфина) данными.
 

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


В. В. Кичин, С. Н. Ямщиков, С. А. Федоров
ТРАНСПОРТ И ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ И СИНДРОМОМ ОСТРОГО ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ.
Главный клинический военный госпиталь ФПС России, пгт. Голицыно

Цель: Изучить транспорт и потребление кислорода у больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких, развившемся вследствие сочетанной травмы в условиях механической вентиляции лёгких с контролем по объёму и давлению.

Было обследовано 169 больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких на 2-3 сутки проведения ИВЛ с контролем по объёму (группа 1) и давлению (группа 2). У всех больных к началу исследования имелась клиника синдрома ОППЛ тяжёлой степени (степень тяжести более 2, 5 баллов по [J.Murray et. al., 1988]).

На вторые сутки проведения ИВЛ, контролируемой по объему, пациенты имели критически низкий уровень транспорта и потребления  кислорода, который был обусловлен как резким ухудшением альвеоло-артериальной диффузии газов, так и значительным увеличением степени шунтирования крови в легких.

Индекс RI -  коэффициент, отражающий истинную альвеоло-артериальную проницаемость, вне зависимости от фракции кислорода во вдыхаемой смеси составил в 1-ой (объемная вентиляция) и 2-ой (прессциклическая вентиляция) группах 3,6+0,11 и 3,6+0,21 отн. ед., соответственно.  Также имелись резко увеличенные значения Qs/Qt, составляющие 0,27+0,11 и 0,29+0,13 отн. ед. в 1-ой и 2-ой группе.

Через два часа после изменения режима ИВЛ (во второй группе) существенного сдвига в состоянии пациентов ни в ту, ни в другую сторону не происходило. На фоне умеренного снижения потребления, оставался критически малым транспорт кислорода. В группе больных, переведенных на прессциклический режим ИВЛ, нарастала умеренная гиперкапния: через 2; 6; 12 и 24 часа после начала исследования парциальное давление углекислого газа в артериальной крови составило 55,7+2,3 мм рт. ст.; 55,9+2,3 мм рт. ст.; 56,4+1,4 мм рт. ст.; 54,6+3,6 мм рт. ст..

В дальнейшем происходила постепенная нормализация транспорта кислорода, отражающая успех выбранной тактики респираторной и медикаментозной терапии. Так, к  6-ому часу ТО2 в первой группе увеличился на 41,2% (р>0,05), а к концу исследования превышал исходный уровень на 58,4% (р<0,05).

Во второй группе уровень транспорта кислорода к концу исследования увеличился на 31,9% (p<0,05). Разница в уровне ТО2 к концу исследования между сравниваемыми группами была статистически недостоверной, в абсолютном же выражении, несмотря на некоторое снижение FiO2 (кстати, ставшее возможным только благодаря коррекции оксигенации), уровень ТО2 выходил из опасных границ и позволял надеяться на успех лечения.

Потребление кислорода не изменялось в первой и несколько возрастало к концу исследования во второй группе, на 36,2% (p<0,05), однако различия между группами по данному показателю не носили статистически значимого характера и оставались в пределах нормальных значений.

Увеличение ТО2 стало возможным благодаря регрессу патологических изменений как в звене альвеоло-артериальной диффузии газов, так и за счет уменьшения степени внутрилегочного шунтирования крови. Так, RI к концу исследования снизился в 1-ой и 2-ой группах на 17,0% (p<0,05) и 23,2% (p<0,05), соответственно, а Qs/Qt на 13,1% (p>0,05) и 37,1% (p<0,05). Не смотря на кажущуюся меньшую эффективность объемной вентиляции в отношении воздействия на венозное примешивание в легких, разница в обсуждаемом показателе между сравниваемыми группами к концу исследования не носила статистически значимого характера, а, следовательно, не могла являться основанием для предпочтения того или иного режима ИВЛ.

Вывод: оценивая изменения кислородтранспортной функции крови, можно сделать заключение, что проведение ИВЛ в прессциклическом режиме не дает ощутимых преимуществ по сравнению с современной объемной искусственной вентиляцией легких.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


С.М. Козин
СОСТОЯНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В 32 ЦВМКГ.
32 Центральный Военно-Морской клинический госпиталь

В апреле 1999 года в 32 ЦВМКГ во исполнение Директивы ДМ-8 от 12.06.99г “О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в ВС РФ” приказом по госпиталю был открыт нештатный блок нейрореанимации на 4 койки на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (для лечения больных терапевтического профиля).  Сейчас можно подвести первые итоги его функционирования.

Количество больных, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии ежегодно увеличивается (1998-480, 1999-577, 2000-713, 2001-506, 2002- 604). При этом больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в 1998 году было 79 (63 ишемический, 16 геморрагический), в 1999 году 67 (49 ишемический, 18 геморрагический), в 2000 году было 113 (92 ишемический, 21 геморрагический), в 2001 году 97 (83 ишемический, 14 геморрагический), в 2002 году 93 (79 ишемический, 14 геморрагический).
За неполный 1999 год в блоке нейрореанимации прошли лечение  94 больных, в 2000 году - 118 больных, в 2001 году - 106 больных, 2002 году - 94 больных. В блоке отрабатывается методика ведения больных в вегетативном состоянии (12 больных).
В связи с большим значением в их ведении поддержания трофического статуса отработан вопрос применения различных методов питания: парентерального, зондового, в т.ч. через эндоскопически наложенную гастростому (14 больных), комбинированного. Получен первый опыт применения нейростимулятора. Интенсивная терапия в настоящее время строится с учетом показателей центральной гемодинамики, полученными на аппаратно-программном комплексе Реодин. Отработан вопрос динамического изучения неврологического статуса в острый и реабилитационный периоды мозгового инсульта. Заключен межведомственный договор о сотрудничестве с НИИ неврологии МЗ РФ.

Анализируя результаты лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, необходимо провести этот анализ по этапам: до 1992 года, когда функционировало общее реанимационное отделение летальность была на уровне 37-40%; с 1992 по 1999 годы при функционировании отделения реанимации и интенсивной терапии этот показатель был равным 28-31%, а с 1999 года после создания блока нейрореанимации 15-20% (2002 году - 11,8%). Данные показатели сопоставимы с ведущими неврологическими стационарами.
При этом, если показатель летальности при ишемическом инсульте за последние годы изменился незначительно и составляет 16-19% (в 2002 году - 11,3%), то при геморрагическом инсульте произошло значительное снижение смертности: 1998 - 53%, 1999 - 28%, 2000 - 19%, 2001 - 14,2%, 2002 - 14,3%.

Необходимо сказать, что эти результаты получены при исключительно консервативных методах интенсивной терапии геморрагического инсульта. Хотя современный подход в лечении этих больных все больше склоняется в сторону оперативных методов, причем в ранние сроки.

Вывод:
Объем и результаты работы свидетельствуют о целесообразности создания в крупных госпиталях штатных отделений реанимации и интенсивной терапии (для больных неврологического профиля).
По нашему глубокому убеждению в этих отделениях должны работать анестезиологи-реаниматологи, а не невропатологи после укороченной подготовки по реаниматологии, что можно встретить во многих лечебных учреждениях. Невропатологи должны выполнять только функцию консультанта.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


С.М.Козин, В.В.Клепец, М.А.Шорина
КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
32 Центральный Военно-Морской клинический госпиталь

Общепризнанным в настоящее время является положение, что к непосредственным причинам возникновения инсульта относятся резкие, быстро возникающие подъемы артериального давления, приводящие к срыву ауторегуляции мозгового кровообращения;
Характер гипотензивной терапии у этих больных в острейший и острый периоды заболевания до настоящего времени в различных лечебных учреждениях носит разнообразный характер. Основным ориентиром при этом служат показатели артериального давления.

В целях выработки принципов проведения адекватной интенсивной терапии в ранний период инсульта нами были изучены изменения показателей центральной гемодинамики с помощью комплекса Реодин у 88 больных с инсультом (возраст от 32 до 84 лет, ишемический инсульт 74, геморрагический 14). В 76% случаев показатели центральной гемодинамики изменялись по гипокинетическому типу, в 10% по гипо-застойному типу (следствие длительного страдания гипертонической болезнью, а также как результат гиподинамии), и только в 14% по нормо-кинетическому.
В этой связи у подавляющего числа больных с целью снижения постнагрузки нами использовались блокаторы Са++-каналов (коринфар, амловас), ингибиторы АПФ (ангиоприл, престариум) на фоне введения диуретиков. Выбор класса препарата зависел от частоты сердечных сокращений. Достоинством этих препаратов является также минимальное негативное влияние на мозговой кровоток. При этом предпочтение отдавалось препаратам длительного действия. При высоком уровне ДНЛЖ (более 18) в целях снижения преднагрузки подключались нитраты.

Подобный подход позволил нам в большинстве случаев стабилизировать гемодинамические показатели, получить устойчивую тенденцию изменений центральной гемодинамики в сторону нормо- гипердинамии, ускорить динамику регресса неврологического дефицита.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


С.М. Козин, В.А. Орехов
ПОДХОД К ОЦЕНКЕ  ДИНАМИКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
32 Центральный Военно-Морской клинический госпиталь

По нашему глубокому убеждению в задачу реаниматолога при лечении больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в острейший и острый периоды их протекания  входит не только борьба за жизнь больного, а и проведение патогенетически обоснованной интенсивной терапии с целью уменьшения неврологического дефицита в последующем (до настоящего времени смертность при ОНМК к концу острого периода в России составляет 35%; 30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12%).

Поэтому при лечении больных с мозговыми инсультами в палатах интенсивной терапии кроме общепринятых реаниматологических подходов оценки динамики особую актуальность приобретает вопрос эффективности проводимой интенсивной терапии в аспекте изменения неврологического статуса этих больных. При этом система такой оценки должна быть оперативной и достаточно простой для повседневной работы реаниматолога в блоке нейрореанимации.

По нашему мнению должны учитываться следующие моменты:

  1. Все больные с нарушениями мозгового кровообращения должны быть разделены на 4 группы с учетом степени выраженности постинсультных нарушений (по шкале Оргогозо и дополнительно пооригинальной Гусева при вертебро-базиллярной локализации инсульта), давности инсульта (подразумевается выделение острейшего, острого, раннего и позднего восстановительных, резидуального периодов), сопутствующей патологии (в первую очередь должны учитываться наличие у больного ИБС и сахарного диабета) и характера течения основного заболевания (представление о характере течения основного заболевания складывается из повторности инсульта, частоты возникновения мозговых сосудистых кризов).
  2. Для оценки реабилитации больных ведется шкала функциональной независимости, разработанная Американской Академией Физической терапии и Реабилитации (FIM) - при выписке, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год.. Данная шкала в отличие от общепринятого индекса Бартела позволяет оценить степень речевых и когнитивных расстройств.
Только при таком подходе возможно доказательно сказать об эффективности того или иного метода терапии, оценить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий вообще.
 


Кулабухов В.В., Цветков Д.С., Нуждин И.Л., Привезенцев С.А.
«ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА».
Учебно- научный центр МЦ УД Президента РФ

Лучевая терапия и химиотерапия, вызывая структурно-функциональные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, приводят к резкому усилению катаболической направленности метаболизма. Следствием этого является усиление глюконеогенеза, основным субстратом для которого становятся собственные аминокислоты.

Цель исследования: выявить изменения липидного обмена при комбинированном методе лечения.

Обследовано 2 группы пациентов: 20 человек подверглись комби-нированному лечению (1 группа), 22 пациента- только хирургическому ле-чению (2 группа). Для оценки липидного обмена были исследованы холестерин и триглицериды.
Результаты представлены в таблице.
Группа\Сутки До операц. 1 3 7 14
Холестерин(ммоль/л)  1-я
2-я
4,93±1,5
5,13±0,8
2,54±1,0
3,19±0,6
2,8±0,78
3,07±0,8
2,92±0,9
3,14±0,8
3,9±1,24
3,7±0,9
Триглицериды(ммоль/л) 1-я
2-я
1,43±0,3
1,57±1,0
0,56±0,2
1,49±1,3
0,99±0,4
1,17±0,3
1,23±0,5
1,21±0,4
1,18±0,4
1,34±0,5

Выводы:
1. В предоперационном периоде у пациентов с комбинированным лечением снижена утилизация липидов в качестве энергетического субстрата.
2. Снижение утилизации липидов связано с нарушением как их поступления, так и мобилизации из собственных жирового депо.
3. Использование липидов как основного энергетического субстрата в послеоперационном периоде у пациентов 1-ой группы начинается позднее, чем у пациентов 2-ой группы.
4. Выраженная катаболическая направленность метаболизма способствует развитию более тяжелой степени белково-энергетической недостаточности у пациентов 1-ой группы.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Куликов А.С., Кичин В.В., Заикин Г.К.
ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ  ПРОВЕДЕНИЯ  ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАНИЯ  ПРЕДСЕРДИЙ.
Главный военный клинический госпиталь пограничной службы России, пгт. Голицыно

Мерцание предсердий (МП) - по своей распространенности среди нарушений ритма сердца  стоит на втором месте после экстрасистолий. При мерцательной аритмии отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон в виде «ряби на воде».

В некоторых случаях для восстановления синусового ритма необходимо проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ). Не вызывает сомнение необходимость анестезиологического обеспечения данной манипуляции. Анестетик, применяемый для анестезии в кардиологической практике должен отвечать следующим требованием:
    - эффективная болевая и гуморальная защита,
    - быстрая элиминация,
    - минимальное отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему,
    - отсутствие аллергических реакций.

Данным условиям соответствуют тиопентал натрия и пропофол, причем последний при введении увеличивает эффективный рефрактерный период сердечного цикла (удлинение интервала Q-T) [Миленин В.В., 1998 год], что соответсвует фармакодинамике большинства применяемых антиаритмических препаратов.

Нами проведена сравнительная оценка применения тиопентала натрия и пропофола в качестве анестезирующего средства у  41 больного, которым выполнялась плановая  ЭИТ с целью восстановления сердечного ритма. Возраст пациентов от 40 до 60 лет, 12 больных с пароксизмом мерцания более двух месяцев. Все обследуемые до проведения ЭИТ не получали антиаритмические препараты. Противопоказаний для проведения терапии не было.

Пациенты по виду применяемого препарата для анестезии разделены на две группы:
23 человека, которым вводился тиопентал натрия,
18 больных, у которых анестезия выполнялась    пропофолом.

Проводилась ЭИТ  аппаратом Cardio Aid фирмы S&W. У больных обеих  групп осуществлялся неинвазивый мониторинг периферической гемодинамики, а также исследовалась показатели уровня маркеров-индикаторов стресса в крови (АКТГ и   кортизола ) методом RIA  и «равновесного диализа».

У всех пациентов  группы, где в качестве анестетика применялся пропофол,  восстановлен синусовый сердечный ритм со средним количеством разрядов 1,5±0,5 и величиной эффективного импульса 155±25,5 Дж (p>0,05). В первой группе неэффективная дефибрилляция имела место в  4-х случаях, при применении тиопентала натрия потребовалось 1,7±0,7 разряда со средней величиной эффективного импульса 191±45,5 Дж (p>0,05).

Показатели гемодинамики в обеих сравниваемых группах не  имели существенных отличий и отражали закономерное влияние анестетиков на артериальное давление и число сердечных сокращений. В первой и второй группах отмечалось снижение артериального давления по сравнению с исходным и урежение частоты желудочковых сокращений.

Представляет интерес способность данных анестетиков  подавлять реакцию эндокринной системы пациентов на стресс. В таблице 1 показаны результаты исследования меркеров-индикаторов стресса: АКТГ и кортизола в крови больных непосредственно после применения ЭИТ и на следующие сутки.

Таблица 1. Динамика показателей АКТГ и кортизола в крови (p>0,05).

Анестетик показатели Исходные после ЭИТ 1 сутки
Тиопентал АКТГ пМоль/л 29.3±1.2 42.2±4.5 38.9±6.7
Кортизол нМоль/л   4.3±0.3   7.2±0.4    6.5±0.4
Пропофол АКТГ пМоль/л 27.5±1.1 37.8±0.6 26.1±0.3
Кортизол нМоль/л   4.5±0.3   6.2±0.3   4.4±0.2 

Исходные показатели реакции гуморальной системы в обеих группах были равны между собой и не превышали нормальных величин, но после проведения ЭИТ уровень АКТГ и кортизола крови в группе, где в качестве анестетика использовался пропофол,  повысились значительно меньше, чем в группе, где применялся тиопентал натрия. На следующие сутки после процедуры во второй группе маркеры стресса нормолизовались, а в первой группе оставались несколько повышенными.

Вывод: применение пропофола при проведении ЭИТ у больных с пароксизмом мерцательной аритмии более оправдано в связи с уменьшением количества необходимых разрядов и величины эффективного импульса, а также в связи с его большей способностью подавлять стресс-индуцированные процессы  эндокринной системы  пациентов.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Куприн А.В., Ситников А.В., Смирнов Л.С., Казаникова А.Н.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТНОГО ПРЕПАРАТА “МЕКСИДОЛ” ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ И ГИПОТЕРМИЕЙ У ДЕТЕЙ.
Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Результатом неблагоприятного воздействия гипероксии является резкое перенапряжение антиоксидантной системы организма и нарушение целостности клеточных мембран с выходом из клетки ряда тканевых ферментов.
Цель работы: изучение эффективности антиоксидантного препарата МЕКСИДОЛ (М) при коррекции врожденных пороков сердца в условиях гипотермического ИК.

Материал и методы. М был применен при коррекции врожденных пороков сердца у 15 пациентов. Группу сравнения составили 14 больных. Возраст от 7 до 17 лет. Все операции (пластика ДМЖП) проводили в условиях ИК и умеренной гипотермии. Использовали мембранные оксигенаторы «Baxter», «Dideco», «Affiniti». Среднее время ИК составило 112+/-12 мин., пережатие аорты 70+/-7 мин. Уровень гипотермии составил 29+/-1.5 °С. М вводили накануне операции, во время максимальной гипотермии и на высоте согревания.

Во время и после операции определяли ряд показателей, свидетельствующих о состоянии антиоксидантных систем организма (концентрация миоглобиа, активность МАО в тромбоцитах и в плазме крови).

Результаты. М обладая антиоксидантной активностью, позволяет уменьшить отрицательный эффект гипотермии и гипероксии при искусственном кровообращении, что потверждено значительно меньшей концентрацией миоглобина в плазме крови, больных его получавших.

Введение М способствовало сохранению функциональной активности тромбоцитов при гипотермии. Существенное снижение активности моноаминооксидазы в плазме крови подтверждало данный факт.
Таким образом, считаем применение мексидола при проведении гипотермического ИК у больных с пластикой ДМЖП оправданным. Целесообразно продолжить исследования в этом направлении.

[   Программа IV сессии ]     [   Список тезисов   ]


Кутепов Д.Е., Семенов В.Н., Денисов А.Ю., Пасечник И.Н., Попов А.В., Моляренко Е. В., Рыжова О.И., Рыбакова О.Б., Гептнер Р.А.
ОПЫТ  ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБИРУЮЩЕЙ РЕЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ (МАРС) У БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
Клиническая больница №1 МЦ УД Президента РФ, ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Компания «KBV GmbH & Co KG», Москва.

Течение целого ряда заболеваний приводит к развитию печеночной недостаточности, которая может сопровождаться возникновением угрожающих жизни осложнений. Современные технологии позволили соединить вместе экстракорпоральные методы лечения  и создать дополнительную систему искусственного поддержания дезинтоксикационной функции печени, которая получила название  Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС или «искусственная печень»). В основе методики МАРС лежит концепция диализа и применение альбумина в качестве диализата, что дает возможность селективного удаления альбумин-связанных токсинов (желчные кислоты, ароматические аминокислоты, жирные кислоты) т.е. замещает детоксикационную функцию печени.

Целью нашей работы являлось изучение эффективности метода МАРС у больных с печеночной недостаточностью.

Под наблюдением находилось трое пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью, которым выполнили 5 процедур терапии МАРС со средней продолжительностью 11,4±1,2 часа. Показаниями для применения  МАРС являлись прогрессирование печеночной энцефалопатии, углубление печеночной комы, нарастание холестатического и цитолитического синдромов при неэффективности общепринятых методов лечения.

Проведение процедуры МАРС сопровождалось улучшением биохимических показателей: снижался уровень общего билирубина в 1,7 раза, уменьшалась активность  АсТ в 1,6 раза, АлТ в 3,3 раза. Значения протромбинового индекса и фибриногена имели тенденцию к росту. У всех пациентов наблюдали улучшение неврологического статуса: возрастание числа баллов по шкале Глазго с 5,7+0,4 до10,3+0,9 при коматозных состояниях и регресс энцефалопатии с 4 до 2 ст. у больной с циррозом печени.

Считаем применение метода МАРС перспективным  как при острой, так  и при хронической печеночной недостаточности.
 

              ___________________________________________

[   Программа IV сесии ]     [   Список тезисов   ]

 
Ё Материалы Заседаний Ё Имена и Даты Ё Доска Объявлений Ё Конкурс

Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов (МНОАР)
© 1999-2011   mnoar.med.ru