МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Тезисы IV Сессия МНОАР
Часть V



Лазарев В.В., Хлебникова М.А., Агавелян Э.Г.
CРАВНЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЭФФЕКТОВ МИВАКУРИУМА И СУКЦИНИЛХОЛИНА У ДЕТЕЙ.
Кафедра хирургических болезней детского возраста РГМУ, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва.

Широкое применение сукцинилхолина в настоящее время в детской анестезиологии-реаниматологии ограничено, из-за его  неблагоприятных побочных эффектов, связанных с его деполяризующим типом действия. Альтернативой может служить мивакуриум хлорид - бензилизохинолиновый недеполяризующий миорелаксант  короткой продолжительности  действия, гидролизующийся in vitro и in vivo плазменной холинэстеразой человека. Наши исследования проведены  у 50 пациентов (по 25 человек, в зависимости от используемого  блокатора: сукцинилхолин в  дозе 1 мг/кг и мивакуриум - в дозе 0,2 мг/кг) в возрасте от 2 до 12 лет с риском анестезии 1-2 по шкале ASA во время плановых хирургических операций. Нейромышечная проводимость оценивалась с помощью метода "train-of-four" с использованием миографа "Relaxograf" фирмы "Датекс" (Финляндия), а условия интубации трахеи по шкале H.S.Young.

В результате проведённых нами исследований оба препарата обеспечили удовлетворительные условия для интубации трахеи. Время от окончания введения сукцинилхолина до успешной интубации трахеи составило в среднем 0,89 + 0,7 минуты в сравнении с мивакуриумом  - 2,42 + 0,54 минуты. Время возникновения нейромышечного блока и время восстановления нейромышечной проводимости в группе с мивакуриумом было приблизительно в 3 раза больше чем в группе с сукцинилхолином, что аналогично результатам полученным у взрослых. Нами не отмечено  существенного влияния на гемодинамику в группах как после интубации, так и в течение операции.

Таким образом, мы можем рекомендовать использование мивакуриума во время плановых оперативных вмешательств, как альтернативу сукцинилхолину. Однако, при необходимости выполнения быстрой интубации трахеи преимущество сукцинилхолина является неоспоримым.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Лекманов А.У. Пилютик С.Ф.
ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
МНИИПиДХ  МЗРФ, ДГКБ № 9 им Сперанского Г.Н. г. Москва

В настоящее время не менее 55-70%, умерших в поздние периоды ожоговой болезни, погибает от сепсиса. В случаях, неэффективности консервативных методов возникает необходимость использования экстракорпоральных методов очищения крови. В связи с этим основной целью настоящего исследования было определение показаний к проведению лечебного плазмафереза в терапии ожоговой болезни у детей.

В 1997-2002 г.г. 78 детям с тяжелой термической травмой потребовалось проведение сеансов плазмафереза.
Основные возрастные группы: до 1 года - 2, от 1-3 лет - 24, старше 3-х лет - 52 детей.
По площади поражения: 30-50% - 25  и более 50%- 53 детей.
С целью детоксикации использовался мембранный плазмаферез на аппарате «ГЕМОС» (Россия).
Оценивали состояние ментального статуса и наличие неврологических расстройств, центральной гемодинамики и кислородного транспорта. Проводили исследования основных показателей гомеостаза.

Результаты исследования показали, что показания к проведению плазмафереза складывались из совокупной оценки комплекса клинических (признаки сепсиса, дисфункция органов ЖКТ, печени, почек, общий отечный синдром, снижение диуреза без признаков ОПН) и лабораторных (признаки сепсиса, повышение трансаминаз в 3 и более раза, билирубина в 2 и более раза, гиперлипидемия, изменения в коагулограмме, увеличение ЦИК) показателей.

Основную группу составили дети с площадью поражения более 50% поверхности тела. В комплексе лечения этих больных требовалось проведение серии сеансов плазмафереза (от 3 до 10) с интервалом 1 - 5 суток. В большинстве случаев положительного эффекта удавалось добиться после второй или третьей процедуры.

Таким образом, показаниями к проведению плазмафереза у детей с тяжелой термической травмой являются: наличие дисфункции двух и более органов, либо стойкое нарушение функции одного органа в сочетании с лабораторными изменениями в двух и более тестах при неэффективности консервативной терапии.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Линькова Т.В., Лазарев В.В., Михельсон В.А., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С.
ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ВЕНТРИКУЛОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.
РДКБ, отд. анестезиологии-реанимации, Москва. Кафедра хирургических болезней детского возраста и  кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ, РГМУ, Москва.

     Гидроцефалия характеризуется увеличением объема спинномозговой жидкости в желудочковой системе головного мозга и клинически выражается в повышении внутричерепного давления с развитием функциональных и органических поражений мозга различной степени тяжести. Жизненно-важным в нейроанестезиологии является поддержание церебрального перфузионного давления, от которого прямо зависит кровоснабжение и газообмен клеток мозга.

     Наиболее распространенной  операцией является имплантация вентрикулоперитонеальной системы (ВПШ). Нами выполнено 114 анестезиологических пособий у 102 детей  в возрасте до 1 года при операциях  ВПШ. Общая интраоперационная доза фентанила, разделенная на два болюса (интубация, разрез кожи) составляла 8-10 мкг/кг. Для оценки кислородного статуса головного мозга применялась церебральная оксиметрия (INVOS 5100, США) в режиме реального времени.

     Предварительные данные свидетельствовали о незначительных изменениях региональной сатурации (RSAT) гемоглобина кислородом в перикортикальных отделах головного мозга при общем обезболивании с использованием препаратов атаралгезии. Гемодинамические параметры также характеризовались стабильностью значений и указывали на адекватность анестезии (колебания АД, ЧСС не превышали  5-10% от исходных данных).

     Однако, в ряде случаев на этапе окончания наркоза отмечалось увеличение времени пробуждения больного, что, по видимому, связано с депрессивным действием наркотических анальгетиков. Мониторинг концентрации этих препаратов в крови и ликворе во время анестезии при операциях ВПШ представляется актуальным, так как позволит оптимизировать дозы и режимы введения наркотических анальгетиков.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Ломиворотов В.В.
ИССЛЕДОВАНИЕ КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТА “HEMOSONIC” ФИРМЫ “ARROW”.
ГУ НИИ патологии кровообращения им академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ г. Новосибирск, Россия

Цель исследования: Оценить состояние параметров центральной гемодинамики (ЦГ) и кислородтранспортной функции системы кровообращения (КТФСК)  у больных врожденными пороками сердца (ВПС), оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермии без использования оксигенатора.

Материал и методы исследования: Исследование параметров ЦГ и КТФСК проводилось у 35 больных ВПС бледного типа в возрасте от 3 до 21 года с использованием чрезпищеводного ультразвукового  допплеровского датчика аппарата “Hemosonic” фирмы “Arrow”. Экстракорпоральное охлаждение и согревание осуществлялось путем пропускания крови через теплообменник без использования оксигенатора. Глубина охлаждения перед остановкой кровообращения достигала в среднем 26,8±0,15оС. Длительность окклюзии составила в среднем 29,5±2,1 мин.

Результаты: После вводной анестезии сердечный индекс (СИ) составил 3,19±0,23 л/мин/м2. На глубине охлаждения СИ уменьшался в 1,9 раза, составляя 1,68±0,14 л/мин/м2 (р<0,001). Увеличение сердечного индекса до 2,85±0,27 л/мин/м2 отмечалось к концу ЭС при температуре 34оС. Потребление кислорода (ПО2) на глубине охлаждения снижалось в 2,1 раза (р<0,001) по сравнению с исходными значениями и составило 40,8±4,7 мл/мин/м2, увеличиваясь к концу операции до 86,5±14,0 мл/мин/м2. На глубине охлаждения артериовенозная разница по кислороду АВРО2 обнаруживала некоторую тенденцию к снижению с 28,4±2,8 до 27,3±3,3 мл/мин. К моменту окончания операции при температуре 34оС величина АВРО2 составила 28,9±2,2 мл/мин.

Выводы: Как показали результаты исследования, при операциях на открытом сердце в условиях экстракорпоральной гипотермии отмечается устойчивое функционирование кислородтранспортной функции системы кровообращения. Использование аппарата “Hemosonic” является методикой выбора для определения параметров центральной гемодинамики у больных врожденными пороками сердца, так как использование метода термодилюции невозможно из-за наличия внутрисердечных шунтов.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М., Салалыкин В.И.
ПАЛАТА ПРОБУЖДЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ В НЕЙРО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ: АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ ЗА ГОД.
НИИ нейрохирургии  им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва, РФ

В настоящее время палата пробуждения (ПП) рассматривается как неотъемлимая часть структуры отделения анестезиологии. ПП развернуты и успешно работают в большинстве крупных хирургических клиник России, и тем более зарубежом.  С 1999 года, после переезда в новый хирургический корпус ПП открыта и в нашем отделении. Сейчас, когда мы вышли на достаточно стабильный уровень хирургической активности (около 4000 нейрохирургических операций в год) нам представляется интересным оценить результаты работы ПП в таком узкопрофильном учреждении как наше.

Цель работы: Оценить по результатам клинической работы за год (2001 г) различные показатели работы ПП: спектр больных поступающих в ПП, возможные осложнения (анестезиологические и хирургические) и т.д.

Использованные методы. Анализ статистических данных работы ПП ИНХ за 2001 год с индивидуальным анализом всех наблюдений и, в особенности, осложнений.

Результаты:  За анализируемый 2001 г. при общем количестве операций в ИНХ равном 3850, через палату пробуждения отделения анестезиологии прошло 1057 больных (27,5%).
Основной контингент составили больные после трансназального удаления аденом гипофиза (213), различных спинальных вмешательств (грыжи диска, стабилизирующие операции, удаление опухолей спинного мозга) (268), ликворошунтирующих операций (136), костно-пластических вмешательств (124).
Реже в ПП поступали больные после закрытия назальной ликвореи (22), дренирования хронических субдуральных гематом (21), стереотаксической и открытой биопсии опухолей мозга (15), хирургического лечения ДЦП и паркинсонизма (18).
 В небольшом количестве через ПП проходили так же больные после не осложненного удаления полушарных (61) и кранио-фациальных опухолей (10), а так же больные с сосудистой патологией (артериальные аневризмы, АВМ, стенозы и тромбозы) головного мозга (19).
После 2 - 3 часового наблюдения в ПП в отделение реанимации были переведены всего 25 больных, что было обусловлено главным образом развитием различных хирургических осложнений (п/о гематомы, нарастание отека мозга, низкий уровень бодрствования).
Ни одного случая тяжелых осложнений и летальных исходов зафиксировано не было.

Заключение. Открытие ПП в структуре отделения анестезиологии крупной нейрохирургической клиники позволяет проводить через нее до 30% оперируемых больных. Это экономит ресурсы отделения реанимации и позволяет своевременно диагностировать развитие хирургических осложнений в ближайшем п/о периоде, не ухудшая качество оказываемой медицинской помощи.
За счет возможности вывоза не пробудившегося еще больного в ПП увеличивается время полезной загрузки операционных.
Неотъемлимым условием успешной работы ПП является ее адекватное оснащение (мониторы, респираторы, устройства для подогрева больных), а так же наличие опытного среднего персонала и оперативной связи с анестезиологами.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Лубнин А.Ю., Шмигельский А.В., Цейтлин А.М., Кобяков Г.Л.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ СЕЛЕКТИВНОЙ ИНТРАКАРОТИДНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ОПУХЛЕЙ МОЗГА В УСЛОВИЯХ ВРЕМЕННОГО ПРОРЫВА ГЕМАТО- ЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва, РФ

Химиотерапия в настоящее время является третьим и наименее развитым направлением, наряду с хирургией и лучевой терапией, у больных с опухолями головного мозга. Причина тому вполне объективна - относительная непроницаемость гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) для химиопрепаратов. Определенные перспективы в этом направлении открывает возможность временного открытия ГЭБ в условиях осмотического удара.

Цель работы: На основании клинического опыта проведения временного прорыва ГЭБ с последующей интраартериальной химиотерапией у больных с опухолями головного мозга оценить особенности анестезиологического обеспечения при этой процедуре.

Использованные методы и материал:   Интраартериальная химиотерапия на фоне обратимого открытия ГЭБ была проведена в 10 процедурах у 6 больных с гистологически верифицированными (по данным стереотаксической биопсии) первичными лимфомами головного мозга. У 4 больного было проведено по 2 процедуры и у 2 больных - по одной.
Осмотическое открытие ГЭБ достигалось быстрой (в течении 3,5 мин) интраартериальной инфузией теплого раствора осмотического диуретика (маннитол 400 мл 15% раствора).
У всех больных процедура была проведена в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции.
Индукция анестезии - тиопентал натрия + фентанил + дормикум, поддержание - тиопентал натрия в/в инфузионно + препараты для НЛА (фентанил, дроперидол) фракционно.
Мониторинг включал в себя: ЭКГ в 3х отведениях, АД инвазивно (катетер в лучевой артерии), пульсовая оксиметрия, капнография, эзофагеальная температура.

Результаты:  Течение анестезии было гладким до момента интракаротидного введения маннитола на фоне которого в 9 наблюдениях отмечались выраженные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (резкая брадикардия до 25 - 30 в мин., артериальная гипертензия до 180 мм рт ст по сист. АД) потребовавшие симптоматической терапии.  Эти реакции отсутствовали только в одном наблюдении где было констатировано смещение катетера во время инфузии.
Это позволяет рассматривать данные реакции как закономерные на интракаротидное введение гиперосмолярного агента. Генерализованных судорог при проведении этой процедуры, как это описано в литературе, мы не наблюдали, по-видимому, благодаря использования тиопентала натрия для базис-анестезии.

Заключение. Примененная нами схема анестезиологического обеспечения при проведении интраартериальной химиотерапии в условиях временного прорыва ГЭБ позволяет достаточно надежно защитить организм больного от тяжелого стресса, которым является данная процедура.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Матинян Н.В., Илларионов Ю.В., Салтанов А.И
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАУДАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ, СПИНАЛЬНОЙ И СПИНАЛЬНО- ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Институт детской онкологии РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН

     Целью нашего исследования является сравнительная оценка спинальной, спинально-эпидуральной и каудально-эпидуральной анестезии при операциях на нижних конечностей у детей со злокачественными новообразованиями нижних конечностей.

     Исследование проведено у 50 детей от 3 до 15 лет, оперированных в объеме резекции большеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава, ампутации нижней конечности. Из них 15 больным оперативное вмешательство произведено под спинально-эпидуральной анестезией, 21 - спинал ьной анестезией, 14 - каудально-эпидуральной анестезией. Индукция анестезии осуществлялась в/в введением кетамина (в дозе 2 мг/кг).
Седацию проводили путем инфузии пропофола со скоростью 7-5 мг/кг/ч.
В качестве местного анестетика при субарахноидальном введении на уровне L2-L3 был использован «тяжелый» бупивакаин 0,5%, характеризующийся быстрым развитием блока.
При спинально-эпидуральной анестезии на первом этапе проводили катетеризацию эпидурального пространства на уровне L2-L3 и вводили тест-дозу 0,25% бупивакаина.
Убедившись в правильной установке эпидурального катетера, приступали ко второму этапу - субарахноидально вводили 0,5% бупивакаин на уровне Th12-L1.
При продолжительности оперативного вмешательства более 2 часов в перидуральный катетер вводили 0,25 % бупивакаин в возрастной дозировке с адреналином и промедол в дозе 0,2 мг/кг (третий этап).
При каудально-эпидуральной анестезии в каудальную часть эпидурального пространства вводили 0,25% р-р бупивакаина в объеме 0,75-1,0 мл/кг (в зависимости от локализации опухоли) с адреналином, 2% промедол 0,2-0,3 мг/кг.

     Больные, оперированные в условиях спинальной анестезии, после операции обезболивались в/м введением наркотических анальгетиков (про-медол). Каудально-эпидуральное обезболивание оставалось эффективным около 8 часов, а спинально-эпидуральная анестезия, помимо высокоэффективной интраоперационной анальгезии, у всех больных обеспечила легко пролонгируемый и хорошо прогнозируемый сенсорный и моторный блок.

     Указанные методы центральной проводниковой анестезии в комбинации с постоянной инфузией пропофола при спонтанном дыхании пациента позволили создавать достаточную стабилизацию гемодинамики в режиме умеренной артериальной гипотонии, быстрое и комфортное постнаркозное восстановление.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Матюшов Ю.С., Шишкин М.Н., Казеннов В.В., Елагина Л.В., Амеров Д.Б.
ВЛИЯНИЕ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ПРОЦЕССЫ ПЕРИКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.
Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

     Цель: выявить взаимосвязь  между содержанием белка, b- липопротеидов низкой плотности (b-ЛПНП) и процессами перикисного окисления липидов (ПОЛ), определить влияние на данные изменения раннего энтерального зондового питания смесями “Пептамен” и “Нутрен” у больных, оперированных на поджелудочной железе (ПЖ).

       Исследования проводились у 45 больных, оперированных на ПЖ, до операции, на 1-е, 3-и и 6-е сутки после операции. Контрольная группа (n - 15) получала парентеральное питание. В исследуемой группе (n - 30) больные  с 1-х по 3-и сутки получали энтеральное зондовое питание смесями Пептамен”, а с 3-х по 6-е -  “Нутрен”.
Изучали содержание общего белка, альбумина, b - ЛПНП. Интенсификацию процессов ПОЛ оценивали по изменению малонового диальдегида (МДА), о состоянии антиоксидантной системы (АО) судили по ферментативной активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КА), глутатионредуктазы (ГР), глутатионпероксидазы (ГП) и по содержанию церулоплазмина (ЦП).

     Результаты  исследования показали, что содержание общего белка, альбумина, b-ЛПНП в обеих группах после операции достоверно снизилось (р < 0, 05), содержание МДА возросло в среднем на 18%.
При динамическом наблюдении в исследуемой группе выявлена тенденция к быстрейшей нормализации показателей содержания общего белка, альбумина, b-ЛПНП.
Отмечено недостоверное снижения МДА, существенных различий в показателях активности внутри- и внеклеточной КА не выявлено, отмечено увеличение  активности  СОД на 21 %,  ГП на 12,5% и снижение показателей ГР, увеличение содержания ЦП на 10 % по сравнению с контрольной группой.

      Выводы: 1. Белки, b-ЛПНП принимают активное участие в процессах ПОЛ и при операционном стрессе интенсифицируют их.
2. Раннее зондовое питание смесями “Пептамен” и “Нутрен” позволяет уменьшить гипо- и диспротеинемию в послеоперационном периоде, тем самым иннициировать процессы ПОЛ.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Матюшов Ю.С., Шишкин М.Н., Казеннов В.В., Елагина Л.В., Амеров Д.Б.
ИЗМЕНЕНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ РАННЕМ ЭНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ.
Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН, г. Москва, Россия

Цель исследования: сравнительная оценка изменений иммунного статуса при применении комбинированного клинического питания с использованием системы “PEPTAMEN “ и “NUTREN“ и полного парентерального питания в раннем послеоперационном периоде у больных оперированных на поджелудочной железе.

Исследования проведены в 2-х группах больных: В 1-ой (основной, n = 30) группе в комплексе интенсивной терапии п/о периода проводилось раннее зондовое питание. Во 2-ой группе сравнения (n = 15) - проводилось полное парентеральное питание. Исследовали показатели клеточного (Т-общие лимфоциты, Т-киллеры, Т-хелперы, Т-супрессоры, B-лимфоциты) и гуморального (Ig A, E, G, M) иммунитета.
Динамика Т-лимфоцитов общих показывает, что в 1-е сутки в обеих группах отмечается их повышение, но на 3-е сутки в основной группе выявляются достоверные различия (p<0,05) как с предыдущим этапом, так и между группами, которое выравнивается к концу 6-х суток послеоперационного периода.
Подобная картина наблюдается в субпопуляциях Т-киллеров, Т-хелперов, Т-супрессоров.
Изменение показателей Ig M, как фактора первичного иммунного ответа, в основной группе на 3-и сутки было достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,05).
Достоверной разницы в значениях Ig G, фактора вторичного иммунного ответа, между группами не наблюдалось.
Показатели Ig A как местного фактора иммунной защиты, соответствуют степени нарушения функции кишечника, однако на 3-и сутки выявлены достоверные различия в основной группе по отношению к группе контроля (p<0,05).
Существенных различий изменений показателей Ig E в обеих группах не выявлено.

Таким образом, раннее применение энтерального питания   оказывало иммуномодулирующий эффект, стимулировало клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Михайлова Е.В., Степанова Н.А., Коновалов А.К.
ВЫБОР СПОСОБА НАРКОЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ.
МНИИПиДХ МЗ РФ, ДГКБ№9 им. Г.Н.Сперанского, Москва

Проведен анализ 55 анестезий при лапароскопических операциях по поводу различной хирургической патологии брюшной полости у детей 4-15 лет. Дети оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости (22), острого и хронического аппендицита (8), хронического калькулезного холецистита (16), эхинококковых кист печени и брюшной полости (9).

Методы: мониторинг ЧСС, сатурации кислорода, КОС и газов крови, гемоглобина и гематокрита.
Все дети разделены на 2 группы: 1 - (38 больных) индукция и поддержание анестезии проводили с помощью фторотана (не более 2,5 об %) + интраоперационно фентанил  (4,5+0,08 мкг/кг/час). 2 - (17 пациентов) индукция кетамином, поддержание анестезии - капельное введение кетамина (1,5+0,1 мг/кг/час) и фентанила (3+0,17 мкг/кг/час).
Всем больным проводили ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегия достигалась путем введения тракриума.
Инфузионная терапия проводилась из расчета 5-10 мл/кг/час. Использовались солевые растворы, раствор глюкозы 5%, Инфукол ГЭК 6%.
Течение анестезии было гладким. Сатурация кислорода во время операции на уровне 98%. Уровень рСО2 в крови при нагнетании углекислого газа в брюшную полость максимально достигал 41-43 мм рт. ст.
У детей 1 группы АД и ЧСС в большинстве наблюдений сохранялись на исходном уровне, однако у больных с выраженной интоксикацией и исходными нарушениями гемодинамики при наложении карбоперитонеума отмечалось снижение АД и повышение ЧСС. В связи с этим увеличивали скорость инфузии растворов после чего происходила стабилизация гемодинамики.
У больных 2 группы отмечалось небольшое повышение артериального давления (7-8%) от исходного, ЧСС не изменялось, нарушений ритма сердца не наблюдали ни в момент наложения карбоперитонеума, ни в наиболее травматичные этапы операций.

Таким образом, результаты наблюдений показали преимущество использования внутривенного капельного введения кетамина с фентанилом перед проведением анестезии фторотаном во время лапароскопических операций у детей.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Неверовский А.Е., Кандрашин А.Г., Стрелков В.Н.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПОСТРАДАВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ С РАНЕНИЯМИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА.
Главный клинический военный госпиталь ФПС РФ, пгт. Голицыно

          Современный этап развития общества характеризуется существенным увеличением числа природных и промышленных аварий (катастроф), локальных боевых конфликтов, приводящих к тяжелым последствиям и, в первую очередь, к появлению большого числа раненых и пораженных (С.Ф. Гончаров, 1998).

          В общей структуре санитарных потерь в чрезвычайных ситуациях (ЧС) отмечается наличие значительного числа пострадавших с тяжелыми формами поражения органа зрения. Специфической чертой таких повреждений является не только особая тяжесть повреждений органа зрения, но и их сочетание с повреждением других областей тела, в частности черепа и головного мозга (P.А. Гундорова, В.В.Кашников, 2002).

          Появление целой гаммы анестетиков нового короткого действия позволяет внедрить в практику инфузионные методы внутривенной анестезии при офтальмологических операциях у пострадавших в ЧС. Внедрение в широкую практику точно дозирующих устройств - инфузоров (инфузоматов, шприцевых дозаторов) - придает внутривенной анестезии, в этих обстоятельствах, несомненное преимущество - эффективное применение, простоту и доступность.

          Внедрение в нашей стране дипривана Zeneka позволило расширить сферу применение этого анестетика значительно больше, чем это можно было представить, исходя из его фармакодинамики.

          При оказании специализированной офтальмологической помощи  пострадавшим в ЧС с ранениями глазного яблока длительностью в среднем около 1 часа, оправдано применение дипривана в инфузионной методике с малыми разовыми дозами кетамина (0,5 мг/кг).

          Использовать данную методику можно как вариант премедикации при применении офтальмохирургами местной анестезии или проводить вмешательства на глазном яблоке при сохранении самостоятельного дыхания, достигать легкой управляемости глубинной общей анестезии, обеспечивать быстрое пробуждение больных без постнаркозной депрессии сознания и отсутствии необходимости интенсивного наблюдения.

          Использование дробного введения фентанила (по 100-200 мкг) на фоне инфузии дипривана обеспечивает достаточную антиноцицептивную защиту оперированного больного.

          С использованием вышеуказанной методики выполнено 9 оперативных вмешательств у пострадавших в ЧС с ранениями глаз.

         Предложенный метод анестезии позволил отказаться  от применения многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и применения ингаляционных анестетиков и выполнить исчерпывающую одномоментную обработку ран глазного яблока.

       Таким образом, применение дипривана в сочетании с малыми разовыми дозами кетамина или фентанила позволяет рекомендовать указанный метод анестезиологического обеспечения при выполнении экстренных операций на глазном яблоке у пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Николаев А. П., Зайцев А. Ю.
ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ СВОБОДНОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТКАНЕЙ.
РНЦХ РАМН, г.Москва

Введение. Риск иммунизации и передача вирусных инфекций рассматривают как потенциально опасные осложнения, связанные с переливанием  компонентов донорской крови. В тоже время, использование гиперволемической гемодилюции (Гг) позволяет уменьшить количество гемотрансфузий и подобного рода осложнений.

Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность Гг растворами декстрана (DEX) и гидроксиэтилового крахмала (HES).

Материалы и методы. Обследовали 49 больных (м-73%, ж-27%, возраст 36,8±2,4 лет, ASA 1-2) при операциях  свободной аутотрансплантации тканей (продолжительность операций 8,3±0,7 часов, кровопотеря 886,7±95,1мл.).
В первой группе (n=34) использовали DEX (15 - 20 мл/кг; 1,85±0,11 мл/кг/час) и кристаллоиды (до 30 мл/кг; 3,18±0,16 мл/кг/час).
Во второй  группе (n=15) использовали HES (15 - 20 мл/кг; 2,2±0,2 мл/кг/час) и кристаллоиды (до 30 мл/кг; 4,9±0,5 мл/кг/час).
Лабораторные показатели исследовали на двух этапах: до индукции анестезии (исход) и после операции (окончание), кроме этого в группе HES исследовали некоторые показатели коагулограммы.

Результаты. Результаты представлены в таблице:
 

Показатель До индукции анестезии После операции
DEX HES DEX HES
Гематокрит (%)
42±0,3
43,8±0,9
39±0,3
34,1±1,3*#
Общий белок (г/л)
72,1±0,2
78,8±1,3#
55±0,1*
58,1±2,6*#
Тромбоциты(тыс/л)
274,9±11,9
254,4±16,3
АЧТВ (сек)
35,6±1,1
37,9±1,1
ПТИ (%)
89,8±1,5
77,9±2,4*
Фибриноген (г/л)
4,02±0,3
4,2±0,3

* p<0,05 по сравнению с исходом,
# р<0,05 по сравнению с DEX.

Выводы. 1. Гиперволемическая  гемодилюция на основе DEX или  HES -   одинаково эффективный и безопасный метод,  позволяющий   избежать гемотрансфузий  в 100% случаев при операциях  свободной аутотрансплантации тканей.
2. HES в дозе до 20 мл/кг не приводит к развитию «коагулопатии разведения».
 

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Николаев А.П., Светлов В.А.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ НА ЖИВОТЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ: СОСТОЯНИЕ ГАЗООБМЕНА И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
РНЦХ РАМН, г.Москва

Введение. Использование положения на животе при операциях на позвоночнике сопровождается не только изменениями  газообмена во время ИВЛ, но и  может стать причиной развития ряда позиционных  осложнений.

Цель исследования. Оценить влияние положения на животе на изменения показателей газообмена и механики дыхания при ИВЛ и выявить возможные позиционные осложнения.

Материалы и методы. У 44 больных (м-28, ж-16, возраст 41±4,7 лет, ASA 1-2), оперированных на позвоночнике (время операций 211±40,4 мин.), исследовали газовый состав артериальной крови и механику дыхания в условиях сбалансированной анестезии (n=15)  N2O/O2/Фторотан/Фентанил с ИВЛ (ЧД 8-10/мин, ДО 10 мл/кг, FiO2 50%). Показатели регистрировали на следующих этапах: ИВЛ на спине (S), ИВЛ на животе через 30 мин. (Р30), 90 мин. (Р90), 150 мин. (Р150).

Результаты. Результаты представлены в таблице:
 

Параметр
S
P30
P90
P150
SatO2
98,7 ± 0,2
98,7 ± 0,2
99,1 ± 0,2
99,3 ± 0,3#
Рпик.
16,5 ± 0,8
20,5 ± 1,2*
20,9 ± 1,2*
20,6 ± 1,8*
РETCO2
  31,3 ± 0,9
28,9 ± 1* 
30,7 ± 1,3# 
31 ± 1,1#
РаСО2
36 ± 0,9
35,3 ± 1,2
38,3 ± 1,2*#
38,8 ± 1,4*#
РаСО2 - РETCO2
4,7 ± 0,8
6,4 ± 1,1
7,5 ± 1,2*
7,9 ± 1,7
VD /VT
0,13 ± 0,002
0,11 ± 0,003
0,2 ± 0,002*
0,2 ± 0,004
РаО2
225,7 ± 15,6
255,7 ± 14,9*
255 ± 14,1
277,1 ± 18,8*
РаО2/ FiO2
4,5 ± 0,3
5,1 ± 0,3*
5,1 ± 0,3
5,5 ± 0,4*
*р<0,05 по сравнению с S,
#р<0,05 по сравнению с Р30.
Частота позиционных осложнений: парез локтевого нерва (4,5%), отёк мягких тканей лица (2,3%), тромбоз глубоких вен голеней (2,3%).

Выводы.  Положение на животе не ухудшает показатели газообмена и механики дыхания в условиях адекватной ИВЛ у пациентов ASA 1-2.  Тем не менее, положение на животе является фактором позиционных осложнений, что необходимо учитывать при укладке пациента на операционном столе.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Нуждин И.Л., Цветков Д.С., Кулабухов В.В., Голиков Д.А.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
Учебно-научный центр МЦ УД Президента РФ

У больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта развивается синдром мальабсорбции. Подготовка кишечника к операции снижает эффективность энтерального питания.

Цель исследования: выявить характер изменений белкового обмена при проведении дополнительного энтерального (ЭП) или парентерального (ПП) питания на фоне сохранённого обычного питания. Обследовано две группы больных: I группа - пациенты, которым прово-дилось стандартное ПП-26 человек, II группа - пациенты, получавшие ЭП-23 человека. Для оценки метаболизма использовались показатели общего белка, альбумина, трансферрина, азота мочи.
Результаты. Результаты представлены в таблице.
 

 
Группы
Наблюдения (сутки)
1
3
6
Общий белок
Г/л
1-я
2-я
 59,1 ±2,01
58,91±3,4 
63,2±1,2 ** 
60,6±5,12**
68,8 ±4,1** 
63,71±2,47** 
Альбумин
г/л
1-я
2-я
31,8±2,5  
31,5±3,44
34 ±3,75**
32,9±1,34**
39,32±3,07**
36,43±2,24**
Трансферрин
г/л
1-я
2-я
2,01±0,44**
1,85±0,39**
2,89±0,13**
2,15±0,27** 
3,16±0,15**
2,37±0,14**
Азот мочи
г/сут
1-я
2-я
13±4
12±5
10±1,5
11±2,5
  8±2**
11±1    
** р<0,05

Выводы:
1. Дополнительное энтеральное питание не позволяет адекватно корригировать исходные нарушения белкового обмена.
2. Применение парентерального питания способствует более ранней активации анаболических процессов и нормализации белкового обмена у данной категории больных.
3. У больных с новообразованиями ЖКТ ввиду развития синдрома мальабсорбции и специфики подготовки кишечника показано проведение парентерального питания в предоперационном периоде.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Овчинников В.А.,  Огай С.В., Салихов М.Р.
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха.

          Частота осложнений со стороны органов дыхания при данном виде оперативных вмешательств составляет от 22 до 72 %. Наиболее часто отмечаются застойные явления в легких, связанные с широкой лимфодиссекцией средостения. В этих условиях переливание больших доз компонентов крови, особенно в ближайшем послеоперационном периоде, в виде эритроцитарной массы не всегда оправдано. В последнее время появились работы по применению перфторана во время операции с целью кровозамещения. Использование перфторана в комплексной терапии послеоперационного периода, по-видимому, поможет решить данную проблему.

          Нами использован перфторан в дозе 200 мл в первые и вторые сутки после операции у 18 больных, перенесших операции Льюиса (n=2), торако-абдоминальные гастрэктомии (п=14), одномоментные резекции пищевода с плас-тикой (n=2). Инфузионная терапия во время оперативных вмешательств состояла из коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1,5:1. Эритроцитарная масса составляла 5-8% от общего объёма инфузии.

          После операции все больные поступили в ОИТ на продленную ИВЛ, средняя продолжительность которой составила 178±13,9 минут.

          Переливание перфторана осуществлялось согласно приложенной инструкции. Переливание эритромассы никому не проводилось. Клинический эффект оценивали по результатам клинического анализа крови, биохимических показателей, данных рентгенологического исследования легких, показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии. Полученные результаты свидетельствуют, что у данной группы пациентов ранний послеоперационный период протекал гладко. Изменения рентгенологической картины в легких носили клинически незначимый характер и были легко купированы. Показатели гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии оставались в пределах физиоло-гической нормы. Данные биохимического обследования свидетельствовали о стабильности гомеостаза.

          Считаем, что применение перфторана в раннем послеоперационном периоде может способствовать снижению количества осложнений со стороны органов дыхания.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Олейникова Я.В., Лекманов А.У.
ТАКТИКА РАЦИОНАЛЬНОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ.
МНИИПиДХ МЗ РФ, 9-я ДКБ им.Сперанского

В настоящее время прогресс в лечении детей с критическими ожогами связан с внедрением метода этапных неотложных или экстренныых некрэктомий. Целью исследования явилась разработка тактики анестезиологического пособия при таких операциях.

С 1997 по 2002 г.г. оперировано 46 детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет с площадью ожоговых ран от 30% до 70%. Дети поступали в клинику в состоянии ожогового шока. Первая операция проводилась на 2-7 сутки. Пациенты оперированы на фоне респираторной и инотропной поддержки. Физический статус соответствовал IV классу ASA.

Премедикация: атропин, промедол, мидазолам и кортикостероиды. В ходе операции скорость инфузии инотропов (Допамин + Добутрекс) увеличивали на 20%. Для поддержания анестезии применяли О2+N20 (1:1),  болюсно кетамин и фентанил.
В последнее время для поддержания использовали инфузию дипривана-ЭДТА + болюсное введение фентанила.
Миоплегия недеполяризующими препаратами, их доза, увеличивается в 3-5 раз.

Мониторинг: ЧСС, АД, сатурация гемоглобина, капно- и оксиграфию, температура тела, КОС, Hb, Ht. Во время операции проводили постоянное согревание больного.
Инфузионная терапия - трансфузии эритроцитарной массы и криоплазмы в эквивалентных количествах, Инфукол ГЭК 6% и глюкозо-солевые растворы. При транспортировке в ОРИТ обеспечивалась самостоятельная или принудительная вентиляция лёгких, согревание больного

Таким образом, у детей первых 3-х лет жизни с критическими ожогами при анестезиологическом пособии рационально проведение многокомпонентной анестезии (О2+N20 + инфузия дипривана + болюсно фентанил) с использованием ИВЛ, инотропной поддержки, адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, обязательным контролем Hb, Ht и температурного режима.
Такая тактика позволила обеспечить адекватную анестезию и перейти в последний год к проведению экстренных некрэктомий у детей раннего возраста уже у первые двое суток после ожоговой травмы.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Оруджева С.А.
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

          Принято считать, что  полиневропатия является относительным противопоказанием    для выполнения проводниковой анестезии , так как может усилить исходный неврологический дефицит.

          Проводниковая анестезия была выполнена 34 пациентам с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета II типа тяжелого течения,  в возрасте от 40 до 76 лет, среди них 17 мужчин, 18 женщин.

          Степень выраженности диабетической дистальной полиневропатии  определи методом электромиографии (ЭМГ) на контрлатеральной конечности, оценивая амплитуды, латенции и скорости проведения импульса (СПИ) при тестировании двигательных  (n. peroneus ) и чувствительных (n.suralis ) нервов.
У 10 больных  М-ответ  и СПИ не определялись  ( I группа ),  у  14 пациентов  ( II группа )  амплитуда  М-ответа была меньше 1,0 мв  ( N - 3,5 мв ),   СПИ колебалась от  24 м/с  до  40 м/с ( N-больше 40 м/с);  у 10 больных амплитуда М-ответа была больше 1,0 мв,  а СПИ  колебалась от 36 до 40 м/с  ( III группа ). Из-за выраженной невропатии  идентифицировать n.suralis не удалось ни у одного больного.

          Пациентам I группы с наиболее высокой  степенью невропатии
операции на стопе выполняли после достижения умеренной седации без угнетения дыхания ( внутривенно 2,5-5 мг дормикума  или 2,5-5 мг дроперидола, титруя дозу), и  (или)  при вспомогательной  вентилляции легких  закисно-кислородной смесью.

          Пациентам II группы блокаду седалищного нерва проводили  30 мл 0,75% раствора лидокаина, а блокаду бедренного нерва 20 мл 0,75 %раствора лидокаина. Во III группе использовали  оответственно 30  и 20 мл 1% раствора лидокаина.

          У всех больных отмечалась достаточная  анестезия,  стабильная гемодинамика,  отсутствие резких колебаний уровня гликемии.

          Контрольное  электромиографическое исследование бедренного нерва через сутки  после операции не выявило ухудшения исходных показателей М-ответа, латенции и СПИ .

          Таким образом, дифференцированное применение  0,75% и 1% растворов лидокаина обеспечивает надежную блокаду периферических нервов, не усугубляет  невропатии, не вызывает токсического влияния местного анестетика   у больных с гнойно-хирургической инфекцией и сахарным диабетом.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Пасечник И.Н., Тарасова А.Ю., Крылов В.В., Бугровская О.И., Анищук Э.Б.
ПОКАЗАТЕЛИ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИИ БЕЛКОВ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ВЗРОСЛЫХ.
Учебно-научный центр МЦ УД Президента РФ, Москва

       Развитие критических состояний (КС) часто сопровождается возникновением синдрома дыхательных расстройств взрослых (СДРВ). Независимо от причин возникновения СДРВ, острое легочное повреждение имеет общий патогенез. Это обусловлено тем, что ведущая роль в повреждении легких принадлежит нарушениям кровообращения на уровне микроциркуляции и молекулярным медиаторам, в том числе цитокинам, продуктам метаболизма арахидоновой кислоты и активированным формам кислорода (АФК).

       В последнее время появились работы, свидетельствующие о важной роли окислительного стресса (ОС) в патогенезе СДРВ. Для ОС характерна неконтролируемая генерация АФК, оказывающих повреждающее действие на все биологические структуры. Для больных в КС наиболее значимой является окислительная модификация белков и липидов.

       В связи с вышеизложенным, мы изучили влияние ОС на белки и липиды у больных в КС с СДРВ.

       В процессе работы обследовали 15 больных с СДРВ. Диагноз СДРВ ставили на основании общепринятых критериев. Для оценки выраженности ОС исследовали концентрацию SH-групп и карбонилов в белках, а также уровень малонового диальдегида (МДА). О состоянии антиоксидантной системы судили на основании активности в эритроцитах каталазы, пероксидазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы.

       На момент диагностики СДРВ у больных в КС наблюдали достоверное снижение концентрации SH-групп до 0,198±0,089 мМоль (н=0,419±0,069) и повышение карбонилов в белках до 1,58±0,37 нмоль/мг (н=0,71±0,17). Уровень МДА не отличался от нормальных значений. Одновременно отмечали достоверное снижение концентрации ферментов антиоксидантной защиты. Эти данные свидетельствуют об окислительном повреждении белков при формировании СДРВ. Важно заметить, что эндогенная антиоксидантная система не способна предотвратить окислительную модификацию протеинов.
Считаем целесообразным проведение антиоксидантной терапии при формировании СДРВ у больных в КС.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Пасько В.Г.
ТАКТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ
Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко

       Пострадавшие с множественными повреждениями нуждаются с первых минут в адекватном обезболивании. Эта проблема должна решаться многопланово. Считаем обязательным назначение таким пострадавшим ненаркотических анальгетиков, которые снижают избыточность воспалительных реакций. Кроме того, этим пациентам должны выполняться проводниковые блокады, чтобы уменьшить шквал ноцицептивной импульсации, бомбардировки структур спинного мозга.

       Кроме планового введения нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 5 суток для обезболивания применяли 0,25% раствор наропина или 0,25% раствор маркаина. При травмах верхних конечностей выпоняли блокады плечевого сплетения в межлестничном промежутке 30-40 мл путем однократных инъекций или через установленный ктетер из подключичного доступа к межлестничному промежутку. Блокадой на этом уровне достигали хорошей анальгезии при травмах плечевого сустава и более дистальных сегментов верхней конечности. При этом длительность обезболивания достигала 12-16 часов. На нижней конечности обязательно выполняли блокаду поясничного сплетения из пахового доступа - 30-40 мл раствора анестетика,  иногда сочетали с блокадой седалищного нерва из переднего доступа по 20-25 мл.

       При этом важно соблюдать некоторые принципы. В первую очередь нужно выполнить блокаду области с наибольшей рецепцией, которая способна запускать патологические круги. Общая доза местного анестетика не должна превышать предельно допустимую и обеспечивать длительную блокаду. Для этих целей целесообразно шире применять длительно действующие местные анестетики и катетерную технику. Более длительное обезболивание достигалось при использовании наропина, которому отдавали предпочтение перед другими местными анестетиками.

       Многие сочетанные травмы имеют повреждение грудной клетки. Достаточно высокая степень обезболивания достигалась  внутриплевральной блокадой через установленные дренажи или путем инъекции через межреберный промежуток,  в последнем случае введение 2% раствора лидокаина 10 мл обеспечивает хорошее обезболивание  до 24 часов при сухой плевральной полости.

       Применение периферических способов обезболивания у пострадавших с политравмой в комплексе ноцицептивной защиты значительно улучшает результаты их лечения.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Пендеров Ф.Н., Тимербаев В.Х.
ТРАКРИУМ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ.
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва.

Целью исследования являлась оценка возможности применения Тракриума с целью миоплегии при обезболивании экстренных оперативных вмешательств у пациентов с заранее предполагаемой ранней экстубацией.

Материалы и методы. Обследованы 20 больных в возрасте 35.7±16.9 лет, оперированных по экстренным показаниям в связи с заболеваниями и травмами органов брюшной полости. Длительность анестезии равнялась 110±38 минутам. Тяжесть предоперационного состояния больных по классификации ASA расценивалась как I-II Е. Нейромышечную проводимость контролировали методом акселерометрии при помощи прибора «TOF-Guard» (Organon). Сбалансированная анестезия проводилось по стандартной методике. Индукционную дозу Тракриума 0.6мг/кг вводили внутривенно в течение 10-15 сек. Интубацию трахеи проводили при TOF = 0%.

Результаты. Время достижения максимальной T1Suppresion после введения индукционной дозы препарата составило 2.4±1минуты. Показатель Dur25 равнялся 50.94±20.24 минутам. Rec 25-75% соответствовал 8.51±2.15 минутам. Dur95 исчислялся 48.24±4.84 минутами. Величина показателя Dur95 в наших наблюдениях не зависела от кратности введения поддерживающих доз. Экстубацию трахеи выполнили у всех больных без декураризации через 15.83±8.73минуты после окончания операции. У 5 больных сразу после введения индукционной дозы Тракриума наблюдали аллергическую реакцию в виде крапивницы.

Заключение. Сокращение периода принудительной масочной вентиляции легких до достижения миоплегии с целью интубации экстренно оперируемых больных возможно, если вводный наркоз начинать с индукционной дозы Тракриума c последующим введением анестетиков. После прекращения введения Тракриума у больных наблюдается предсказуемое, достаточно быстрое самостоятельное восстановление нейромышечной проводимости.
Поэтому, Тракриум можно рекомендовать для экстренных операций у больных с I-II классом риска анестезии по ASA, не отягощенных аллергологическим анамнезом и, предположительно, не нуждающихся в продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Петров О.В., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Виноградов В.Л., Овезов А.М., Погорелец Р.В.
НОВЫЙ УПРОЩЕННЫЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ПОДСЧЕТА инЭЭГ.
ГУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Задача расшифровки и интерпретации биоэлектрической активности головного мозга является важной для таких областей как электрофизиология головного мозга, клиническая электроэнцефалография. Особенно актуальной она стала в последнее время для диагностики состояний ЦНС в анестезиологии и реаниматологии.
Ряд авторов (Виноградов В.Л., Журавель С.В., Казанникова А.Н., Воловик А.Г.) для оценки глубины и адекватности общей анестезии с успехом использовали информационную насыщенность ЭЭГ (ИНЭЭГ).
ИНЭЭГ определяли как ошибку предсказания ЭЭГ, выраженную в процентах по отношению к мощности самой ЭЭГ.
Однако, существует множество различных видов предсказания сигнала по его предыдущим значениям (метод авторегрессии со скользящим средним, метод линейной теории сглаживания и предсказания Н.Винера и т.д.). Все они представляют весьма сложный процесс, труднореализуемый в режиме «on line» даже для современных ПК. Поэтому актуальным является поиск упрощенных алгоритмов оценки ИНЭЭГ.

Поскольку ошибка предсказания сигнала, она же его неопределенность, однозначно характеризуется энтропией, то нами был выбран точный метод подсчета энтропии сигнала по его амплитудо-частотной характеристике (Кузин Л.Т., 1973). В нашей модификации окончательная формула подсчета ИНЭЭГ выглядит так:
 
F F
ИНЭЭГ = (exp((1/F) * еln Sk))/((1/F) * еSk)
k=1 k=1
где:  F - верхняя частота ЭЭГ, равная 30 гц,
        Sk - мощность спектра на k-ой частоте

Для оценки эффективности предложенного алгоритма были проведены исследования у 30 больных, оперированных по поводу патологии поджелудочной железы (дистальная резекция, панкреатоеюностомия и др.) в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии на основе ингаляции N2O+O2 (1:1), атаралгезии и эпидуральной анестезии (наропин в дозе 0,4-0,5 мг/кг/ч перфузионно).
ЭЭГ регистрировали монополярно: активный электрод на вертексе, пассивный - на сосцевидных отростках. Данные ЭЭГ регистрировали на компьютере в режиме ‘on line’.

В результате исследования было показано, что для адекватной индукции необходим уровень ИНЭЭГ равный 40-50%. При поддержании анестезии ИНЭЭГ не должна превышать 50-60%. Состояние (более 3-х минут) с уровнем ИНЭЭГ более 70% может вызвать в случае активной хирургической агрессии изменение гемодинамики больного (увеличение пульса, давления) и, возможно, интранаркозное пробуждение.

Заключение: новый упрощенный алгоритм подсчета информационной насыщенности ЭЭГ является удобным и эффективным для оценки интраоперационного состояния больного.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Пиковский В.Ю.
ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТРУБКА (ПТКТ) - РЕЗЕРВНЫЙ МЕТОД ПРИ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ

Несмотря на рутинность методики традиционной интубации трахеи, успешное выполнение ее с первой попытки удается не всегда, а гипоксия при невозможности контроля проходимости дыхательных путей остается ведущей причиной анестезиологической летальности и неврологических осложнений. В подобной ситуации необходимо выбрать наиболее оптимальную методику поддержания адекватной вентиляции легких пациента в ходе анестезиологического пособия.

В качестве альтернативного метода при трудности традиционной интубации трахеи может выступать применение ПТКТ COMBITUBE® (KENDALL). Она вводится через рот вслепую без использования ларингоскопа. Проходимость дыхательных путей, адекватная вентиляция легких и профилактика аспирационного синдрома при использовании COMBITUBE ® обеспечиваются вне зависимости от ее месторасположения (в пищеводе или трахее) за счет наличия в трубке 2 воздухоносных каналов и системы обтурирующих манжет.

Преимуществами методики применения ПТКТ являются ее меньшая травматичность (не используется прямая ларингоскопия), техническая простота, не требующая визуализации голосовой щели, и быстрота манипуляции.

У нас имеется опыт применения ПТКТ COMBITUBE® (KENDALL) в условиях операционной у 12 пациентов (у 10 больных при плановых хирургических вмешательствах для апробации методики и у 2 - после неудавшейся традиционной интубации трахеи при экстренных хирургических вмешательств).

В среднем, выполнение методики занимало 14±2 сек до начала ИВЛ. Признаки адекватности вентиляции (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение, цвет кожных покровов, данные пульсоксиметрии) наблюдались у всех пациентов.

В заключение, можно отметить, что методика применения пищеводно-трахеальной комбинированной трубки позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома у больных в условиях операционной. Наличие подобного набора в оснащении анестезиологической службы позволит, по нашему мнению, расширить арсенал резервных методик восстановления проходимости дыхательных путей.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Пирадов М.А.
ИНСУЛЬТ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НИИ неврологии РАМН, Москва.

В лекции изложен систематизированный подход к диагностике и лечению больных с тяжелыми формами ишемических и геморрагических инсультов, начиная с догоспитального этапа и кончая специализированной помощью в стационаре.

Приводится объем обязательных диагностических тестов, дающих возможность в последующем грамотного ведения больного. Рассмотрение лечебных мероприятий проводится с позиций доказательной медицины.

Анализируются не только основные неврологические осложнения инсульта - отек мозга и острая окклюзионная гидроцефалия, но и специфические методы лечения инсульта, прежде всего ишемического. Рассматриваются их достоинства и недостатки.

Подчеркивается роль мероприятий по уходу и коррекции основных параметров гомеостаза.

Предлагаемая вниманию реаниматологов система оказания высокоспециализированной помощи больным с инсультом, позволила за последние семь лет в условиях ОРИТ НИИ неврологии РАМН снизить летальность в два раза по сравнению с аналогичными по тяжести состояния пациентами, находившимися в Институте в 80-х - начале 90-х годов.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Платонов Д.Н., Тимербаев В.Х.
СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА БОЛЬНЫХ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА В УСЛОВИЯХ НЕЙРОЛЕПТАНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА ЭТРАНОМ.
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. г. Москва.

     Цель исследования заключалась в сравнении влияния указанных методов обезболивания на состояние церебрального метаболизма больных, оперированных по поводу артериальных аневризм головного мозга.

     Материалы и методы. Комплексное изучение церебрального метаболизма, включающее обмен кислорода, глюкозы и лактата мозговой тканью, рассчитываемые по разнице их содержания в артериальной крови и крови луковицы яремной вены, проведено у 32 больных, оперированных в остром и холодном периодах субарахноидального кровоизлияния. Пробы крови отбирались трижды: до начала операции, после клипирования аневризмы (или окутывания ее мышцей) и по окончании операции.

     Результаты. Исследования церебрального метаболизма показали, что при обоих видах обезболивания отмечались низкие артериовенозная разница по кислороду, экстракция глюкозы мозговой тканью, лактатно-кислородный и лактатно-глюкозный индексы на всех этапах операции. Уровень электролитов и осмолярность крови в процессе операции не изменялись. Отмечено, что в условиях нейролептанестезии экстракция кислорода мозговой тканью в процессе операции была ниже, чем при анестезии на основе ингаляции этрана.

     Выводы: под воздействием общего обезболивания и проводимых лечебных мероприятий наблюдается снижение активности церебрального метаболизма, более выраженное во время нейролептанестезии. Стабильно низкие лактатно-кислородный и лактатно-глюкозный индексы во время операции подтверждают факт адекватной церебральной перфузии, что является актуальным в условиях ишемии мозга на фоне сосудистого спазма вследствие субарахноидального кровоизлияния.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Погорелец Р.В., Овезов А.М., Ситников А.В., Петров О.В., Субботин В.В.
ЭПИДУРАЛЬОНОЕ ВВЕДЕНИЕ НАРОПИНА В КОМПЛЕКСЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОБШИРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Цель работы: оптимизация эпидурального введения наропина (Н) больным при обширных операциях на верхнем этаже брюшной полости.

Материалы и методы. Исследования проведены у пациентов (АSA III) трех групп. По полу, возрасту, объему оперативного вмешательства (панкреатодуоденальная резекция) группы были рандомизированы.
Премедикация (фентанил, дормикум) и индукция в анестезию (тиопентал натрия, фентанил, тракриум) у пациентов трех групп были одинаковыми.
Поддержание анестезии: 1 (n=14) группа - атаралгезия (фентанил, дормикум) + эпидуральная анестезия (ЭА), постоянная дозированная инфузия Н (ПЭИ); 2 группа (n=13) - атаралгезия + ЭА, болюсное введение Н; 3 группа (n=12) - атаралгезия. Всем больным проводили ИВЛ закисно-кислородной смесью в режиме нормовентиляции.

Катетеризацию ЭП проводили по принятой методике (Погорелец Р.В. с соавт., 2002 г.). ПЭИ Н в ЭП пациентам 1-й группы начинали перед кожным разрезом перфузором фирмы "В.Braun". Скорость инфузии составляла 0.3-0.6 мг/кг/ч. Во 2 группе Н вводили болюсно по 5 мл через 30-40 мин. В течение операции проводили стандартный мониторинг: ЭКГ, АД, ЧСС, SpO2, КОС. В режиме on-line регистрировали уровень информационной насыщенности ЭЭГ (ИНЭЭГ) по методу, разработанному в Институте для оценки глубины анестезии.

Результаты. Показатели гемодинамики у больных 1-й группы отличались наибольшей стабильностью. При анализе параметров гемодинамики у больных 2-й группы были отмечены более резкие колебания АД и ЧСС после болюса наропина в ЭП. Суммарная доза фентанила (без учета индукции) составила: в 1 группе 2.13+0.18 мкг/кг/ч; во 2-й - 2.36+0.21; в 3-й - 8.27+0.12. Во всех трех группах уровень ИНЭЭГ свидетельствовал об адекватной защите. Уровень ИНЭЭГ у больных 1 и 2 групп составил 54.8+6.7 %%, в 3 группе - 45.4+11.2%%. По-видимому, это связано с большим угнетением электрической активности головного мозга большей дозой фентанила и бензодиазепина по сравнению с 1 и 2 группами.

Таким образом, включение в схему анестезиологического пособия при обширных операциях на верхнем этаже брюшной полости эпидурального введения наропина мы считаем целесообразным. Дозированная инфузия для ЭА является предпочтительной.
При этом удается снизить дозу наркотическкого аналгетика без ущерба качеству анестезии и добиться более стабильных показателей гемодинамики.

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И, Романовский Ю.Я., Примасюк О.П, Уракова Я.Ч., Яковенко М.В., Беликов А.М., Уржумцева Г.А., Рамишвили В.Ш.
ПРИМЕНЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКИ ПУНКЦИОННОЙ ДИЛЯТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ.
Городская Клиническая Больница N7, г. Москва

Цель: уменьшить количество осложнений, наблюдаемых при стандартной методике выполнения пункционной дилятационной трахеостомии.

Методы: проведен анализ осложнений после выполнения пункционной дилятационной трахеостомии у 90 больных.  61 больному выполнена пункционная дилятационная трахеостомия по  стандартной методике набором фирмы “Portex”. У 29 больных операция была дополнена эндоскопическим контролем.
Эндоскопический контроль включал: визуальную оценку состояния трахеобронхиального дерева (ТБД), коррекцию положения эндотрахеальной трубки для обеспечения свободной пункции трахеи и предотвращения повреждения манжеты эндотрахеальной трубки, трансиллюминацию трахеи  в месте стандартной пункции, эндоскопический контроль всех этапов операции.
Использовали бронхоскоп фирмы "Olympus", который вводился через специальный коннектор с резиновым клапаном, соединенный с эндотрахеальной трубкой. Во время иссле­дования параметры ИВЛ не меняли.

Результаты: У больных, которым выполнялась пункционная дилятационная трахеостомия по стандартной методике выявлены следующие осложнения: ранения задней стенки трахеи 29.5% (n=18), трахеопищеводный свищ 4.9% (n=3), стеноз шейного отдела трахеи 3.2% (n=2), кровотечение из места пункции 3.1% (n=5), пункция манжеты эндотрахеальной трубки с нарушением герметичности дыхательного контура 20.3% (n=15). У всех больных с трахеопищеводным свищом отмечалось ранение задней стенки трахеи.
Модифицированная методика применена у 29 больных. Из осложнений отмечен эпизод наружного кровотечения из места пункции у одного больного 3.4% (n=1). В одном случае при применении модифицированной методики нам не удалось получить эффекта трансиллюминации, что потребовало изменить хирургическую тактику (классическая трахеостомия) для предотвращения возможных осложнений

Выводы: дополнение стандартной методики пункционной дилятационной трахеостомии набором фирмы “Portex” эндоскопическим контролем   позволило уменьшить количество осложнений, наблюдаемых при стандартной методике выполнения. Мы считаем, что ранение задней стенки трахеи при стандартной методике является одним из основополагающих факторов развития трахеопищеводного свища.
 

              ___________________________________________

[   Программа IV сессии   ]     [   Список тезисов   ]


 
Ё Материалы Заседаний Ё Имена и Даты Ё Доска Объявлений Ё Конкурс

Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов (МНОАР)
© 1999-2011   mnoar.med.ru