МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Тезисы  V сессии МНОАР
26 марта 2004 г.,  Центр обучения Профсоюзов, ст. Голицино



          
:. Гаврилов С.В., Бунятян А.А., Толмачева Л.А., Ушакова И.А., Вабищевич А.В.
:. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ НА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД У РОДСТВЕННЫХ ДОНОРОВ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
      Характерными особенностями анестезии на донорском этапе родственной трансплантации печени являются: большая продолжительность (ср. 11,4±1,60 ч.), выраженная гипотермия, значительные перспирационные потери, метаболические нарушения и электролитный дисбаланс. Поэтому анестезиологическое обеспечение операции у донора является важным элементом всего процесса трансплантации печени.

      Цель исследования: сравнительная оценка влияния двух методик общей анестезии (ОА): классической НЛА и комбинированной на основе эпидуральной блокады (ЭБ) - на восстановительный период родственных доноров.

      Материал и методы: Провели анализ течения анестезии и восстановительного периода у 73 пациентов. Донорами явились 42 женщины и 31 мужчина в возрасте от 18 до 49 лет (ср.36,5±8,11). Все пациенты относились к I-II функциональному классу (ASA). 22 операции выполнены в условиях общей анестезии с использованием НЛА и пипекурония бромида (группа I). В 51 случаях использовали анестезию на основе ЭБ, препаратов НЛА, пипекурония бромида с переходом на атракуриум (ср. 44,6±14,1 мг) после резекции печени (группа II).

      Результаты. В обеих группах стабильные гемодинамические показатели свидетельствовали об адекватности анестезии. ЭБ позволила снизить эффективные дозы опиоидов, нейролептиков и мышечных релаксантов во II группе в 3-5 раз (фентанил с 5,1±2,74 до 1,7±0,81 мкг/кг/ч, р<0,01, дроперидола с 19,8±8,8 мкг/кг/ч до 8,8±3,63 мкг/кг/ч, р<0,01, пипекурония бромида - с 0,04±0,02 до 0,012±0,004 мг/кг/ч, р<0,01). Таким образом, фармакологическая нагрузка на организм донора в целом и на печень была существенно снижена. Длительность послеоперационной ИВЛ в I группе составила 13,4±4,41 час, во II группе 3,4±1,97 часов. 11 пациентов II группы (22%) удалось экстубировать на операционном столе.

      Заключение. Укорочение восстановительного периода и более ранняя реабилитация доноров после ОА на основе перепаратов НЛА и ЭБ обусловлены как снижением доз опиоидов и нейролептиков, так и включением в схему анестезии миорелаксанта с преимущественно внеорганным метаболизмом. Данная методика представляется более щадящей для трансплантата.

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]


 
:. Гаврилов С.В., Толмачева Л.А., Ушакова И.А.
:. ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ У ЖИВЫХ РОДСТВЕННЫХ ДОНОРОВ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
      Цель исследования: Проведение адекватной инфузионной терапии на различных этапах гемигепатэктомии у родственных доноров печени.

      Материал и методы: Проведен анализ 73 протоколов анестезий, проведенных на донорском этапе РТП. 22 операции проведены в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с использованием препаратов НЛА. В 51 случаях использовали общую сбалансированную анестезию на основе продленной эпидуральной анестезии (ЭА). Донорами явились 42 женщины и 31 мужчина в возрасте от 18 до 49 лет (ср.36,5±8,11). Все пациенты относились к I-II функциональному классу (ASA). Средняя продолжительность анестезии составила 11,4±1,60 час.

      Результаты. Проведение адекватной инфузионной терапии и анестезии подобных операций у доноров доли печени сопровождается большими проблемами. Прежде всего, это связанно со значительной длительностью оперативного вмешательства, которое сопровождаются выраженным температурным дисбалансом. Центральная температура снижалась до 35°С (35,4±0,7), периферическая на пальце - до 26°С (29,1±3,9), несмотря на использование тепловых матрацев, укутывание фольгой, подогревание растворов. Кроме того, хирургический доступ по R. Calne «мерседес», обусловливает большие перспирационные потери жидкости, метаболические нарушения и электролитный дисбаланс, нуждающиеся в быстрой коррекции. Полностью адекватное и своевременное восполнение потерь жидкости затруднено особенностями хирургических условий на разных этапах резекции печени. Нежелательность наличия высокого ЦВД при разделении печени и стремление снизить кровопотерю обусловливает снижение темпа инфузии на этом этапе и естественное резкое увеличение скорости и объема инфузии после разделения печени. Средняя кровопотеря составила 642,5±459,3 мл, объем инфузии - 6382,5±3481,9 мл при средней скорости на этапе резекции 3,16 мл/кг/ч и 15,9 мл/кг/ч на этапе гемостаза и ушивания раны. Соотношение коллоиды/кристаллоиды/свежезамороженная плазма составило 1:2:1 (1,7±0,84:3,4±1,27:1,5±0,43 л).

      Заключение. Сложность проведения адекватной инфузионной терапии при резекции печени обусловлена этапными особенностями хирургической техники, требует точного соблюдения протокола анестезии, поскольку непосредственно определяет адекватность восполнения потери крови и жидкости, тепловой гомеостаз и время послеоперационного пробуждения и экстубации.

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]


 
:. Гаврилов С.В., Толмачева Л.А., Ушакова И.А., Вабищевич А.В.
:. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОНОРСКОГО ЭТАПА РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
      Анестезиологическое обеспечение донорского этапа родственной трансплантации печени (РТП) является чрезвычайно важным элементом всего процесса трансплантации, поскольку донорами являются практически здоровые родственники, для которых ни операция, ни тем более анестезия, не должны являться причиной инвалидизации или снижения качества жизни. Очевидно, что многочасовые операции РТП могут сопровождаться существенными изменениями гомеостаза, температурными, метаболическими и электролитными нарушениями.

      Цель исследования: сравнительный анализ общей анестезии с использованием препаратов НЛА и комбинированной ? на основе эпидуральной анестезии, используемых при заборе доли печени у здоровых родственных доноров.

      Материал и методы: Проведен сравнительный анализ 73 протоколов анестезий, проведенных на донорском этапе РТП. 22 операция проведена в условиях общей анестезии с использованием препаратов НЛА (группа I). В 51 случаях использовали общую сбалансированную анестезию на основе продленной эпидуральной анестезии (ЭА) (группа II). Донорами явились 42 женщины и 31 мужчина в возрасте от 18 до 49 лет (ср.36,5±8,11). Все пациенты относились к I-II функциональному классу (ASA). Существенной разницы по основным физическим параметрам между пациентами обеих групп не отмечено. Средняя продолжительность анестезии составила 9,8±1,56 и 11,7±1,45 час в I и II группах соответственно.

      Результаты. При анестезиологическом обеспечении операции у доноров доли печени выявлено большое число проблем, требующих своего разрешения. Наиболее острым является вопрос постепенного охлаждения организма и нарастания температурного дисбаланса. Отмечено, что к исходу 5-6 часа анестезии температура в прямой кишке и пищеводе снижается с 36,6° до 34,9°С, периферическая на пальце - с 34° до 26°С, несмотря на использование тепловых матрацев, укутывания фольгой, подогревания растворов. Прежде всего, это связанно со значительной длительностью оперативного вмешательства и анестезии, отсутствием подогрева газонаркотической смеси. Кроме того, через хирургический доступ по R. Calne «мерседес», открывающий большую раневую поверхность, осуществляются не только тепловые потери, но и большие перспирационные потери жидкости, нуждающиеся в адекватном восполнении. Однако полноценное и своевременное восполнение потерь жидкости затруднено особенностями хирургических условий на разных этапах резекции печени. На этапе разделения печени нежелательность наличия высокого ЦВД и стремление снизить кровопотерю на этом этапе обусловливает снижение темпа инфузии. Некоторый дефицит объема циркулирующей крови (ЦВД=3-4 мм рт.ст.) должен быть быстро восполнен за счет резкого увеличения скорости и объема инфузии после разделения печени (до уровня ЦВД=8-10 мм.рт.ст.). Несмотря на активное использование ЭА на этапах операции не отмечено достоверного увеличения объема инфузии (7,8±3,68 л в I группе; 7,3±3,29 л - во II-й). Средняя кровопотеря составила 0,77±0,37 л и 0,59±0,47 л, соответственно. Адекватная инфузионная терапия позволяет уменьшить градиент между центральной и периферической температурой, избежать периферического вазоспазма и метаболических и электролитных нарушений (ацидоза, дефицита калия и кальция).

      ЭА позволила обеспечить достаточный и надежный уровень анестезии, при этом эффективные дозы опиоидов и мышечных релаксантов во II группе удалось снизить в 3-5 раз (фентанил с 4,0±2,11 до 1,3±0,62 мкг/кг/мин, р<0,01, пипекурония бромида - с 0,04±0,02 до 0,012±0,004 мг/кг/ч, р<0,01). Это позволило в целом существенно снизить фармакологическую нагрузку на организм донора в целом и на печень, подвергающуюся резекции. После завершения этапа резекции печени переходили на использования атракуриума в средней дозе 44,6±14,1 (25 - 75) мг. Время послеоперационной ИВЛ в I группе составило 13,4±4,41 час. Введение в схему анестезии мышечного релаксанта с преимущественно внеорганной метаболизацией и снижение суммарной дозы опиоида фентанила позволило нам экстубировать 11 (22%) пациентов II группы на операционном столе, а остальных экстубировали в отделении реанимации через 1,2±2,22 часов. Экстубация проводилась на фоне ясного сознания, полного восстановления мышечного тонуса и адекватного выполнения элементарных команд. У всех пациентов вентиляционных нарушений не было, SaО2 =96-98% при дыхании воздухом. С эпидуральным катетером пациенты переводились в отделение реанимации, где он использовался для послеоперационного обезболивания и позволял рано активизировать пациентов, что способствовало профилактике послеоперационных осложнений.

      Заключение. Анестезиологическое обеспечение донорского этапа РТП имеет несомненные особенности, связанные с экстраординарной продолжительностью операций, большими потерями тепла и жидкостей. Использование комбинированной анестезии на основе НЛА и эпидуральной анестезии позволяет значительно снизить фармакалогическую нагрузку на печень донора, экстубировать пациентов на операционном столе или в течение 2-х часов после операции и способствует ранней активизации пациентов.

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]


 
:. А.Ю. Зайцев, В.А. Светлов, А.Г. Марков, В.М. Шахнарович, С.П. Козлов
:. КОЖНО-ГАЛЬВАНИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (КГР) - МЕТОД МОНИТОРИНГА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, ЗАО «Нейроком», г. Москва
      Введение. Под психоэмоциональным комфортом (ПЭК) понимают состояние стабильного психоэмоционального равновесия во время анестезии, достигаемое медикаментозным торможением ЦНС и афферентной импульсации. Сегодня не существует методов периоперационной объективной оценки ПЭК, поскольку ЭЭГ методы оправданы лишь для контроля депрессии сознания.

      Цель исследования. Выявить наличие параллелей между изменениями ПЭК и КГР во время анестезии.

      Материалы и методы. Обследованы 10 пациентов без премедикации класса I-II по ASA, оперированных в условиях регионарной анестезии. ПЭК контролировали с помощью пропофола - общая доза - 1,9±0,3 мг/кг/ч; дополнительно - диазепам и фентанил. Состояние сознания оценивали по разработанной градации степени медикаментозного угнетения сознания (СтУС). ПЭК определяли с помощью КГР (0 - КГР расслабленность или отсутствие ориентировочного рефлекса; 1-5 КГР - наличие рефлекса; >5 КГР - психоэмоциональное напряжение). Позиционный дискомфорт (ПД) оценивали с помощью оригинальной шкалы.

      Результаты. При отсутствии признаков ПД количество КГР уменьшалось по мере угнетения сознания (СтУС) пациентов (исходные данные - 7,9±4,2; СтУС1 - 1,4±0,9; СтУС2 - 0,3±0,02; СтУС3 - 0,2±0,02; p<0,05, между СтУС). При появлении ПД, количество КГР снижалось только в состоянии поверхностного сна (СтУС3) (3,3±1,6; p<0,05), что указывает на достижение ПЭК и ставит под сомнение эффективность седации в сознании. Появление признаков ПД, сопровождалось нарастанием КГР, которая достигала своих наибольших значений в ПД3 и ПД4 и проявлялась, даже когда пациенты находились в СтУС3 и СтУС4.

      Выводы. 1. КГР оправдана для оценки состояния ПЭК и оценки засыпания и пробуждения пациентов во время седации при отсутствии признаков ПЭД;
      2. ПЭД может проявляться при медикаментозной депрессии сознания; 3. Медикаментозная депрессия сознания устраняет ПЭД только начиная со СтУС3.

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]


 
:. Николаев А.П., Никода В.В., Светлов В.А.
:. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНАЛЬГЕЗИИ ОПИОИДАМИ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
      Цель исследования: Оценить эффективность промедола (Пр) и трамала (Тр) в раннем послеоперационном периоде у пациентов с хроническим болевым синдромом (ХБС) после поясничной микродискэктомии.

      Материалы и методы: 26 пациентов (м-12; ж-14; возраст 41±1,8 лет) после поясничной микродискэктомии были разделены на две группы: в 1-й (n=15) анальгезию осуществляли «плановым» в/м введением Пр (болюс 20 мг); во 2-й (n=11) проводили контролируемое пациентом обезболивание Тр (КПО, начальная доза 25 мг, болюс 25 мг, локаут интервал 5 мин, макс. 4-х часовая доза 200 мг). Интенсивность боли регистрировали в покое и движении (кашель), используя 100 мм визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), через 1, 2, 4, 6 и 24 часа после окончания операции. Качество обезболивания изучали путем опроса пациентов и считали адекватным при оценке отлично или хорошо. Профилактику синдрома ПОТР проводили антиэметиками: Пр в 80% и Тр в 90,9% случаев.

      Результаты: Результаты представлены в таблице:

Препарат 1 ВАШ, мм 2 ВАШ, мм 4 ВАШ, мм 6 ВАШ, мм 24 ВАШ, мм
Пр  36±2,9 мг 44,9±3,9
60,3±4,4
53,9±5,2
67,1±4,8
46±2,9
60,5±1,6
38±1,7*#
52,6±2,4*
38,6±3,3
51,9±3,7
Тр  301,7±32,2 мг 41±8,4
63±13,5
55,2±5,1
74,3±6,1
43,6±5,6
64,3±8,8
31,8±7,2*
59,8±7,5
29,9±7,8*
62,2±6,9
*р<0,05 по сравнению с 2 ВАШ (начало обезболивания или КПО)
#р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

      Отличное и хорошее обезболивание отмечено: Пр в 42,9%, Тр в 45,5% (5 пациентов группы Тр потребовали дополнительного введения Пр в дозе 35±5 мг). Побочные эффекты: Пр - тошнота 46,7%; рвота 60%; Тр - тошнота 36,4%; рвота 9,1%; чувство жара 18,2%.

      Заключение: Адекватное обезболивание после поясничной микродискэктомии достигается стандартными дозами Пр и Тр менее чем у половины пациентов и сопровождается высокой частотой развития нежелательных эффектов.

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]


 
:. Стамов В. И., Мизиков В.М., Павлова З.Ш., Балаян О.В., Головкин А.С.
:. НЕИНЪЕКЦИОННЫЕ ФОРМЫ АНТАГОНИСТОВ 5-НТ3 РЕЦЕПТОРОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
      Высокая частота синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) при абдоминальных вмешательствах, особенно лапароскопических, определяет необходимость его рациональной фармакопрофилактики.

      Цель исследования. Определение антиэметической эффективности неинъекционых лекарственных форм ондансетрона и трописетрона.

      Пациенты и методы. Исследование проведено у 110 пациентов ASA I-III в возрасте 18-77 лет (10 муж и 100 жен), которым проводились различные брюшнополостные операции, в том числе 66 лапароскопических. После стандартной неопиодной премедикации за 40-60 мин до анестезии применяли лингвальные таблетки ондансетрона по 4 мг (n=12), по 8 мг (n=15), ректальные свечи по 16 мг (n=15) (Зофран, GlaxoSmithKline), а также капсулы трописетрона по 5 мг (n=12) (Тропиндол, ЛЭНС-ФАРМ, Россия). Для сравнения 25 пациентам в начале анестезии вводили 4 мг Зофрана в/в, а 31 пациентам - дроперидол и метоклопрамид в/в. Все подгруппы не отличались по полу, возрасту, массе тела, степени ожирения, факторам риска, длительности и методикам анестезии (варианты сбалансированной и тотальной внутривенной с ИВЛ), способам послеоперационного обезболивания. Эметогенные события (тошнота, позывы на рвоту и рвота) оценивали в периоды 0-1, 2-3, 3-6, 6-12, 12-18, 18-24 ч после экстубации. Для субъективной оценки использовали визуально-аналоговую шкалу (от 1 до 5 баллов).

      Результаты. У новых форм высокоселективных блокаторов 5-НТ3 серотониновых рецепторов отмечена хорошая субъективная переноси-мость и отсутствие побочных реакций. Как видно из таблицы, препараты обнаружили высокую антиэметическую активность, которая возрастает с увеличением дозировки. Различий в сроках возникновения ПОТР после операции не отмечено; в 36% случаев она наблюдалась при перемене положения тела. При назначении ондансетрона по 4 мг сублингвально, 4 мг в/в и трописетрона по 5 мг перорально было по одному наблюдению неоднократной рвоты, тогда как при применении дроперидола и метоклопрамида таких пациентов было восемь.

Частота ПОТР при использовании различных антиэметиков
Частота Онд.
4 мг в/в
Дроп +
Мет
в/в
Онд.
4 мг табл
Онд.
8 мг табл
Онд.
16 мг табл
Троп.
5 мг капс.
Тошнота 8 (27%) 6 (24%) 1 (8%) 2 (13%) 3 (20%) 3 (25%)
Рвота 13 (42%) 3 (12%) 2 (17%) 1 (7%) 0 2 (17%)
Тошнота
+ рвота
6 (19%) 3 (12%) 1 (8%) 0 0 2 (17%)
ВАШ 1,9+0,2 1,2+0,1 1,2+0,2 1,4+0,2 1,3+0,1 1,4+0,3

      Заключение. По способности предупреждать ПОТР после абдоминальных вмешательств неинъекционные формы исследуемых препаратов практически не уступают аналогам для внутривенного введения и несколько превосходят традиционные средства профилактики синдрома. Требуется фармакоэкономическая оценка и дальнейшее изучение эффективности данных препаратов в различных областях хирургии.

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]


 
:. Ушакова И.А., Вабищевич А.В.
:. НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ДОЛИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
      Цель работы Анализ острых нарушений электролитного баланса и уровень метаболических сдвигов при родственной трансплантации доли печени у детей.

      Материал и методы. Изучали динамику интраоперационных изменений показателей кислотно-основного баланса, состояние электролитного состава плазмы, а также содержание глюкозы и лактата, наблюдаемые во время трансплантации доли печени от живых родственных доноров в период 2002-2003 гг. Исследования проводились у 16 детей в возрасте от 2,5 до 12 лет (ср. 9,4±2,76) на 9 этапах во время операций продолжительностью 13,7±2,79 час. Все пациенты (6 девочек и 8 мальчиков), находились в терминальной стадии цирроза печени в исходе болезней Вильсона-Коновалова, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного поражения печени. Средний вес детей составил 27,0±6,98 кг, рост 128,2±16,17 см.

      Результаты. До операции у большинства детей наблюдались признаки нарушения здоровья, связанные с дисфункцией печени - отставание физического развития, цитопения, гипопротеинемия, выраженная коагулопатия и т.д. Течение операции характеризовалось поэтапными изменениями электролитов плазмы - содержание К+ исходно было ниже нормы (3,8±0,12 ммоль/л) и, несмотря на активную коррекцию, к моменту окончания беспеченочного периода снижалось до 3,5±0,44 (p<0,05), что можно связать с активной гемодилюцией. Включение трансплантируемой доли печени в кровоток сопровождается сбросом большого количества калия и кислых метаболитов в кровоток, поэтому, как правило, содержание К+ в этот момент возвращается к норме, а результатом переливания эритроцитарной массы и использования большого количества калийсодержащих растворов является последующая относительная стабильность этого электролита. Существенное снижение содержания Са++ (до 0,96±0,23 ммоль/л) отмечается к началу проведения вено-венозного обхода. Учитывая важность этого электролита в системе гемокоагуляции и для поддержания сократительной функции миокарда, проводится активную заместительная терапия, которая позволяет к моменту пуска кровотока через печень практически нормализовать содержание Са++ (1,32±0,16 ммоль/л). В течение первых двух часов послебеспеченочного периода периодически вводятся болюсы раствора хлористого кальция (2,0-3,0 мл), для нейтрализации цитрата и в качестве компонента инотропной поддержки сердца.

      Включение в системный кровоток холодного трансплантата печени и вымывание из него продуктов некробиолиза сопровождается снижением рН и прогрессированием уровня метаболического ацидоза, для коррекции которого используется раствор бикарбоната-натрия. Однако применение его должно быть четко дозированным, потому что активная инфузия свежезамороженной плазмы в послебеспеченочном периоде может привести к избытку цитрата и смещению рН плазмы с развитием метаболического алкалоза.

      Период после восстановления кровоснабжения печени характеризовался постепенным увеличением содержания глюкозы (до 12,4±3,15 ммоль/л) и лактата (до 11,5±4,31 ммоль/л), что связано с предшествующим периодом тепловой и холодовой ишемии трансплантата и венозным застоем в нижней половине тела во время вено-венозного обхода. По мере восстановления метаболической функции печени уровни глюкозы и лактата имели тенденцию с нормализации в большинстве случаев без какой-либо терапии.

      Заключение. Ортотопическая трансплантация печени, являясь экстраординарно длительной операцией, сопровождается прогнозируемыми этапными нарушениями электролитного и метаболического гомеостаза. Эти изменения зависит от многих причин и должны постоянно контролироваться. От анестезиолога требуется знание особенностей операции и активная коррекция наблюдаемых сдвигов гомеостаза, что позволяет избежать тяжелых осложнений на этапах анестезии.

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]


 
:. Ушакова И.А., Вабищевич А.В.
:. ПРОИЗВОДИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
:. Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
      Интегральным показателем производительности сердца является сердечный выброс, который в норме определяется тремя основными факторами - преднагрузкой, постнагрузкой и сократимостью. Задачей данной работы явилось исследование гемодинамических показателей, определяющих состояние этих факторов во время ортотопической трансплантации печени (ОТП).

      Материал и методы. Исследования проведены у 12 взрослых больных в возрасте от 16 лет до 61 года (ср. 33,0±13,17), оперированных по поводу трансплантации правой доли печени от живых родственных доноров. Средний вес больных составил 58,9±6,39 кг, поверхность тела 1,7±0,12 м2. Все больные оперированы по поводу цирроза печени и терминальной стадии печеночной недостаточности в исходе билиарного цирроза, болезни Вильсона-Коновалова, а также гепатоцеллюлярной карциномы. Операции продолжительностью 13,5±2,21 час проводили в условиях общей сбалансированной анестезии с использованием изофлюрана (0,6-1,5 МАС) в режиме minimal-flow. Обеспечивался постоянный инвазивный мониторинг системной и легочной гемодинамики (Swan-Ganz). Основные измерения проводили согласно протоколу на 9 этапах операции.

      Результаты. В добеспеченочном периоде, даже при сравнительно кратковременном пережатии нижней полой вены и аорты, нередко происходят эпизоды резкого падения системного систолического АД на 50-60% (до 60-70 мм.рт.ст.). Снижение преднагрузки также приводит к падению давления в легочной артерии (ДЛА) на 40-50% (до 8-10 мм.рт.ст.). В целом добеспеченочный период при корректном восполнении ОЦК характеризуется постепенным повышением СИ на 21% с 6,5±2,18 до 8,2±3,25 л/мин/м2 (p<0,05), снижением ДЛА на 17%, практически стабильными показателями индексов ударной работы левого (ИУРЛЖ) и правого (ИУРПЖ) желудочков. Беспеченочный период в условиях проведения вено-венозного обхода сопровождается прогрессирующим снижением СИ на 28% (p<0,01), ИУРПЖ на 29%, ИУРЛЖ на 28,5% (p<0,01). При этом компенсаторно возрастает системное и легочное сосудистое сопротивление (ОПСС на 8,4% и ЛАС на 13%, p<0,05). Центральная температура снижается до 35,2±0,620С, несмотря на использование подогревающего матраса. Снятие зажимов с НВП и воротной вены и включение неопечени в кровоток вызывают резкое увеличение преднагрузки и сопровождаются повышением СИ на 46% (с 5,9 до 9,1 л/мин/м2), ЦВД на 39%, ЛАД на 44% (p<0,001). Для того чтобы справиться с резко возросшим венозным притоком сердце существенно увеличивает свою работу - показатели ИУРЛЖ и ИУРПЖ возрастают соответственно на 35% и 51% (p<0,001). У 80% больных возникала необходимость в кардиотонической поддержке (допамин 2-10 мкг/кг/мин, норадреналин 2-20 нг/кг/мин). К исходу 2 часа реперфузионного периода гемодинамические показатели в целом возвращаются к исходным значениям. Однако долговременным следствием реперфузионного периода остается снижение основного показателя постнагрузки - ОПСС ниже исходных значений на 29% (p<0,01), что обусловило продолжение инфузии вазопрессоров. В то же время сопротивление легочных сосудов стабилизировалось на исходных значениях.

      Заключение. Анестезия исходно крайне тяжелых пациентов (IV-V класс по ASA) во время ОТП осложняется резкими гемодинамическими нарушениями при тракции и вывихивании печени во время ее выделения, достаточно длительным беспеченочным периодом, включением в системный кровоток вновь имплантируемого холодного (0-40 С) трансплантата. Эти факторы, наряду с включением вено-венозного аппаратного обхода, охлаждением больного через большую операционную рану, магистрали и байпас, потери крови, асцитической жидкости и перспирационные потери, а также системной постреперфузионной вазодилятацией, существенным образом отражаются на производительной функции правого и левого сердца и обусловливают необходимость кардиотонической поддержки

 
[   Программа V сессии ]     [   Список тезисов   ]
 

             
___________________________________________


 
Ё Материалы Заседаний Ё Имена и Даты Ё Доска Объявлений Ё Конкурс

Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов (МНОАР)
© 1999-2011   mnoar.med.ru